Komplikationsrisker efter leverresektion – larmsymtom

Vid misstanke om komplikation ska avdelningsansvarig läkare alternativt operatör omgående kontaktas. Bäst behandlingsresultat uppnås vid tidig upptäckt och åtgärd.

Leversvikt

Leversvikt är den mest fruktade komplikationen efter leverresektion och förekommer framför allt efter stora resektioner, långa avstängningstider samt vid liten kvarvarande lever.

Symtom
• I milda former ses endast en påverkan på leverproverna med stigande PK-INR, bilirubin samt lågt albuminvärde som vänder de första 3 dagarna. Patienten är initialt tröttare än förväntat, men blir, om det progredierar, konfusoriska och i allvarliga former medvetslösa.
• Infektion är en mycket allvarlig riskfaktor vid leversvikt.
• Patient med leversvikt har hög risk att drabbas av elektrolytrubbning som i sin tur kan leda till hepatorenalt syndrom.

Omedelbar åtgärd
• MEWS-skatta patienten (Enligt PM)
• Patienten blir automatiskt flaggpatient till dess avdelningsansvarig läkare ordinerar något annat.
• Åtgärder styrs efter PK-INR nivå samt patientens vakenhetsgrad.
• Om patienten är konfusorisk (nytillkommen förvirring enl. MEWS) ska kontakt tas med narkosläkare av avdelningsansvarig läkare för IVA-vård.
• Vid isolerad PK-INR stegring >2,0 sätts hepatotoxiska läkemedel som paracetamol samt antikoagulantia som Innohep ut.
• Minsta tecken till pågående infektion ska behandlas med vanligtvis Tienam 0,5 g x3 i.v.
• Följ elektrolytstatus (Natrium, Kalium och Kreatinin) samt PK-INR dagligen. Korrigera ev. elektrolytrubbning med vätskedropp.

Blödning

Blödning är en relativt ovanlig komplikation (<5%). Vanligen kommer den från operationsområdet (leverresektionsranden).

Symtom
Vid stor, snabb blödning kan cirkulationspåverkan med chock utvecklas. Patienten blir orolig, kallsvettig, illamående och blek. Pulsen blir snabb, blodtrycket sjunker och andningen snabb med nedsatt O2-saturation.

Omedelbar åtgärd

Fortsatta åtgärder
Vid stor blödning med cirkulationspåverkan kan akut operation bli nödvändig.
Vid misstanke på intraabdominell blödning och cirkulatoriskt stabiliserad patient bör i första hand en CT-buk göras för bedömning om var det blöder och ge vägledning om vidare handläggning.

Galläckage

Efter leverresektion kan den råa leverytan läcka galla (förekommer hos <5% av patienterna).

Symtom
• Ofta inte så dramatiska akuta symtom utan snarare en klinisk försämring med feber, kanske påverkat allmäntillstånd, minskade urinmängder och svårigheter att saturera sig liksom stigande infektionsparametrar (LPK och CRP stiger efter att ha varit i sjunkande). Patienten återhämtar sig inte i förväntad takt efter operationen, har t.ex. ofta ventrikelretention
• Tecken på abscessutveckling i buken är feber, stigande infektions parametrar och ibland ventrikelretention.

Omedelbar åtgärd
Är patienten påverkad
• MEWS-skatta patienten (Enligt PM) 
• sök avdelningsansvarig läkare alt. operatören
• Patienten blir automatisk flaggpatient till dess avdelningsansvarig ordinerar något annat
• Följ PM akut dålig patient alt. övervakning av riskpatient
• Ge syrgas och se till att dropp finns. Ge annars Ringer-Acetat 1000 ml.
• Notera volym och färg på dränagevätska

Fortsatta åtgärder
Det viktigaste är att patienten är adekvat dränerad. De flesta galläckage sluter sig spontant med dränering.
Vid misstanke om läckage ska snarast u-ljud göras med inläggning av dränage.
Antibiotika (vanligtvis Tienam 500 mg x 3) för att förebygga infektionskomplikationer.
Följ patientens allmäntillstånd (inkl. urinproduktion) och infektionsprover (i första hand kroppstemperatur, LPK och CRP) dagligen. Vanligen minskar läckaget spontant. Om det fortsätter bör ERCP med sfinkterotomi och stentinläggning övervägas.

Leverinfarkt

Efter leverkirurgi, framför allt efter större resektioner, finns en mycket låg risk för porta trombotisering eller arteriell kärlskada med risk för levernekros (<1%).
Patient med laboratoriemässig leverpåverkan med högre transaminaser och PK redan postoperativt dag 1 jämfört med förväntat ska akut utredas med u-ljud med kontrast alternativt CT-buk med kontrast med frågeställning levercirkulation.

Omedelbar åtgärd
• Kontakta operatören.
• Vid cirkulationspåverkan enl. ovan – följ PM akut dålig patient.
Om cirkulationspåverkan ej föreligger:
• MEWS-skatta patienten (Enligt PM)
• Patienten blir automatisk flaggpatient till dess avdelningsansvarig ordinerar något annat
• Ge 5 L syrgas på mask. Målsättning saturation >95%.
• Kontrollera att giltig bastest finns, tag annars sådan samt blod- och elektrolytstatus (natrium, kalium och kreatinin).

Ventrikelretention

Ventrikelretention är ovanligt efter leverkirurgi. Den brukar vanligtvis gå tillbaka spontant och endast i enstaka fall behöver ventrikelsond (v-sond) sättas. Ventrikelretention är ofta ett symtom för en annan primär komplikation såsom galläckage, abscess, blödning, övervätskning eller högt blodsocker.

Symtom
• Hicka kan vara ett tidigt tecken
• Illamående, illabefinnande
• Ulkning, kräkning
• Hosta (framför allt nattlig) kan vara ett tecken på ventrikelretention om innehåll från magen rinner upp i svalget och ”spiller över” till luftvägarna (aspiration)

Omedelbar åtgärd
• V-sond (det är aldrig farligt att sätta v-sond på en leveropererad patient)
• Höjd huvudända för att undvika aspiration
• Se till att patienten har fungerande i.v infart (CVK). Om sådan ej finns, sätt en PVK
• Informera avdelningsansvarig läkare
• Ringer-Acetat 1000 ml

Fortsatta åtgärder
• Avlastning av ventrikel med v-sond till retentionen gått tillbaka
• Utred om det finns någon primärorsak till ventrikelretentionen
• U-ljud beställs med frågeställning om fri vätska eller abscess att dränera
• Korrigera ev. övervätskning och blodsockerrubbning
• Noggrann kontroll av vätskebalansen (urinproduktion, blod- och elektrolytstatus) vid stora förluster (förlust av sur vätska med risk för utveckling av metabol alkalos)
• Sondförluster bör i första hand ersättas med NaCl
• Total paranteral nutrition (Nutriflex Plus 1875 ml med tillsatser) till retention gått tillbaka (CVK)

Granskad av
Maria Sandgren, SAS, ÖAK-sektionen