Leverresektion, klinikprogram

Alla delar i vårdkedjan omfattas i detta klinikprogram.

Rutiner inför nybesök, preoperativ värdering

Remisskrav

Tydligt beskriven anamnes vad gäller 
• allmänt funktionsstatus: åldersrelaterad fysisk förmåga, uppskattad biologisk ålder
• organspecifika begränsningar (ASA-klass)
• patientens funktionella och fysiologiska reaktion på sjukdomen (ex. ikterus, ascites, levercirrhos)
• ev. blodsmitta
• behov av tolk inkl. språk och ev. dialekt

Aktuellt blod-, el- (natrium, kalium, kreatinin) och leverstatus samt PK-INR ska bifogas samtliga remisser.
Vid misstanke om kolorektala levermetastaser ska svar på CEA samt CA-19-9 bifogas.
Vid oklar förändring i lever ska CEA, CA-19-9 kompletteras med AFP och kromogranin A.
Vid misstanke om neuroendokrin levermetastas ska 5-HIA (24-timmars urinsamling) samt kromogranin A bifogas.

DT-thorax/buk med inriktning på lever alternativt MR ska vara gjord och bilder finnas tillgängliga på US.

Patienten ska vara informerad om misstänkt diagnos samt att remiss är skriven till US för ställningstagande till kirurgi/fortsatt behandling.
Specialistvårdsremiss från regionen inkl. telefonnummer till patient (hem och arbete) ska bifogas.

Remiss inkommer

Remiss på Östgötapatient inkommer via Cosmic till kirurgmottagningen, US, och vidarebefordras av receptionist till ÖAK-sektionen. Detta görs flera gånger dagligen vardagar, måndag till fredag.
Remiss på regionpatienten inkommer per post alt. via fax till kirurgmottagningen, US, och registreras av ÖAK-ansvarig sekreterare i Cosmic. Detta görs flera gånger dagligen vardagar, måndag till fredag. Journalkopior scannas in i komplementjournalen och sparas i mapp inför multidisciplinär beslutskonferens och första mottagningsbesök. Saknas specialistvårdsremiss rekvireras detta av ÖAK-ansvarig sekreterare.

Remissbedömning

Vardagar, inom 48 timmar efter att remissen anlänt till kirurgmottagningen, ska remissen bedömas av ansvarig ÖAK-koordinator (bilaga: koordinatorns arbetsbeskrivning) och kontaktsjuksköterska. Remisser som anländer på fredag eftermiddag och under helger bedöms nästkommande vardag. När remiss från regionen är bedömd skickas en remissbekräftelse av kontaktsjuksköterska via post till inremitterande. Remiss på Östgötapatienten bekräftas inte via post utan sker i Cosmic.
Koordinatorn bedömer om kompletterande röntgenundersökningar/lab.prover behöver göras innan den multidisciplinära beslutskonferensen och skriver dessa remisser. Hjärt- och lungfunktionsutredning ska om möjligt vara genomförd innan beslutskonferensen.

Kontakt med patient alt. inremitterande

Vid behov av kompletterande undersökningar ska patienten kontaktas via telefon av koordinator alt. kontaktsjuksköterska för information. Det är koordinatorns ansvar att kontakta inremitterande då utredningen behöver kompletteras.

Multidisciplinär beslutskonferens

Multidisciplinär beslutskonferens bör ske veckan efter att utredningen är klar (bilaga: PM multidisciplinär beslutskonferens ÖAK). För att ett multidisciplinärt behandlingsbeslut ska kunna fattas krävs att deltagarna i den multidisciplinära beslutskonferensen är:
• leverspecialist
• ev. annan föredragare (ÖAK-koordinator)
• onkolog
• radiolog
Det är även önskvärt att kontaktsjuksköterska på kirurgmottagningen och operationsplanerare deltar i konferensen för ett multidisciplinärt omhändertagande.

När patienten planeras för behandling bör följande värderas:
• allmänt funktionsstatus enligt WHO: åldersrelaterad fysisk förmåga, uppskattad biologisk ålder, organspecifika begränsningar (ASA-klass) samt identifiera riskfaktorer 
• patientens funktionella och fysiologiska reaktion på sjukdomen
• sjukdomens anatomiska förhållanden (se dikteringsmall)
• typ av resektion
• förutsedd svårighetsgrad för operationen
• operationstid
• identifiering av patienter som ej kan följa optimerat vårdförlopp/fasttrack (se kriterier nedan)
• inklusion i studie

ÖAK-koordinatorn ansvarar för att

• behandlingsbeslutet dikteras enligt mall inkl. ett förtydligande om patienten inte kan följa optimerat vårdförlopp/fasttrack, se kriterier nedan 
• nödvändiga remisser dikteras
• operationsanmälan samt intagningssedel fylls i
• beslutskonferensens beslut informeras till patienten

Slutenvårdens ÖAK-sekreterare registrerar i leverregistret utifrån diktat från beslutskonferensen.

ÖAK-koordinator ansvarar tillsammans med kontaktsjuksköterska och operationsplanerare att tagna beslut genomförs och följs upp.

Diagnoser/ingrepp som ej ska följa optimerat vårdförlopp/fasttrack

• Klatskintumör
• Rekonstruktion av gallvägar
• Utvidgad hemihepatektomi
• Annan samtidig resektionskirurgi, t.ex. tarmresektion.

Dessa patienter ska ha en individuell handlingsplan för pre- och postoperativ vård (slutenvård). Ordinationer ges vid rond av avdelningsansvarig kirurg i samråd med operatör.

Information om konferensbeslut till inremitterande

Ett skriftligt remissvar i form av kopia på konferensanteckning skickas till inremitterande. Konferensanteckningarna ska skrivas dagen efter beslutskonferensen av slutenvårdens ÖAK sekreterare.

Mottagning

Inom 14 dagar efter att beslut tagits på multidisciplinära beslutskonferensen om neoadjuvant behandling alternativt operation utan onkologisk behandling kallas patienten till ett mottagningsbesök. Inför eller vid det första mottagningsbesöket på kirurgmottagningen US görs CEUS (kontrastförstärkt ultraljud). Tid bokas av kontaktsjuksköterska i samråd med samordnare på röntgen. Kontaktsjuksköterska kontrollerar att aktuella prover och tumörmarkörer (se remisskrav) finns tagna. Om prover ej finns skickas remiss för provtagning på vårdcentral tillsammans med kallelsen alternativt att de tas i samband med mottagningsbesöket. Gemensam mottagning med leverkirurg och onkolog eftersträvas för alla Östgöta patienter som ska ha neoadjuvant behandling.

För att patienten ska kunna förbereda sitt besök på bästa sätt skickas foldern ”Goda råd” samt hälsodeklarationen med i kallelsen till kirurgmottagningen (bilaga: hälsodeklaration). Telefonnummer till närmast anhörig dokumenteras i patientkortet i Cosmic av ÖAK-ansvarig sekreterare öppenvården innan hälsodeklarationen scannas till komplementjournalen.

Vid samtliga besök på kirurgiska kliniken ansvarar all vårdpersonal för att identifiera riskfaktorer vilka ska åtgärdas i möjligaste mån. Exempel är malnutrition, obesitas, smärtproblematik, alkohol- och tablettmissbruk, rökning och inaktivitet. Behovet av preoperativ kontakt med kurator och dietist bedöms vid varje möte med patienten.

Preoperativ information till patienten

Patienten ska vara införstådd med diagnosen och den föreslagna behandlingen. Patienten ska muntligt och skriftligt informeras om det förväntade förloppet och detaljer i behandlingen. Den muntliga informationen ska vara anpassad till ålder, diagnos och patientens ev. identifierade riskfaktorer. Den postoperativa vården för okomplicerade leverresektioner, optimerat vårdförlopp, bör ej vara längre än 4-5 dygn. Detta är fullt möjligt om patienten informeras om detta vid mottagnings- och inskrivningsbesök.

Kirurgens ansvar vid mottagningsbesök

• Informera om diagnos – använd förtryckt bild på levern 
   (bilagor: bild lever, lever med segment).
• Informera om planering för fortsatt vård inkl. optimerat vårdförlopp med tidig utskrivning som mål.
• Ge generell information om operationens genomförande och anestesimetod – använd förtryckt bild på levern (bilagor: bild lever, lever med segment).
• Beskriva det förväntade förloppet under vårdtiden.
• Eventuellt erbjuda deltagande i studie.
• Identifiera patient som ej är lämplig för optimerat vårdförlopp (se kriterier ovan) med tidig utskrivning som mål – meddela operationsplanerare detta.
• Dokumentera status, given information samt fortsatt planering.

Kontaktssjuksköterskans ansvar vid mottagningsbesök

• Kontaktsjuksköterskan bör vara med när den muntliga informationen ges för att veta vilken information som är given 
• Förtydliga vid behov den redan givna informationen om vårdkedjan och fortsatt planering 
   (bilaga: individuell information och vårdplanering).
• Erbjuda skriftlig information från cancerfonden angående lever- och gallvägscancer (bilaga: www.cancerfonden.se/sv/cancer/Cancersjukdomar/Lever-och-gallvagscancer/).
• Lämnar skriftlig information ”Värt att veta om Din leverresektion”. 
• Uppmanar patienten att vid behov ta kontakt, lämnar visitkort till kontaktsjuksköterska.
• Lämnar vid behov visitkort till klinikens kurator.
• Kontaktar klinikens dietist vid behov.
• Kompletterar tagna prover enligt ordination.
• Dokumentera omvårdnadsåtgärder.

Neoadjuvant behandling

Neoadjuvant behandling ges på onkologiska kliniken US och Ryhov. Onkologiska klinikerna ansvarar för beställning av utvärderande DT-thorax/buk samt vid behov ny CEUS under sista behandlingsveckan eller senast veckan efter avslutad behandling. Dessa undersökningar beställs med fördel redan vid start av neoadjuvant behandling. Onkologen ansvarar för skyltning vid ny multidisciplinär beslutskonferens i samråd med kirurgiska kliniken, US (bilaga: PM multidisciplinär beslutskonferens ÖAK). Onkologen ska kontakta operationsplanerare så att operation kan ske 4 veckor efter avslutad behandling.

Multidisciplinär beslutskonferens

Patienten som fått neoadjuvant behandling anmäls till beslutskonferens snarast efter genomförd röntgenundersökning för fortsatt multidisciplinär planering.

Inskrivningsmottagning

Inskrivningsmottagning sker på vårdavdelningen veckan före planerad operation. Med kallelsen till inskrivningsmottagning skickas generell information om inskrivningen.

Den förväntade vårdtiden och utskrivningen ska planeras preoperativt. Lämpligheten av stöd från anhöriga måste diskuteras och planeras. Dokumentera patientens vårdplan i journalen.

Vid inskrivningsmottagning ska nedanstående kontrolleras
• Blod-, el, leverstatus samt PK-INR. Kompletteras med blodgruppering om inte detta finns (patienter som ska få microdialys ta prover enl. protokoll). B-glukos tas på diabetiker.
• EKG tas på patienter >60 år eller vid anamnes på hjärt-kärlsjukdom
• Längd, vikt, blodtryck, puls och saturation

Informationen från kirurg ska innehålla

• Operationens genomförande och anestesimetod – använd förtryckt bild på levern. (bilaga: bild lever, lever med segment).
• Förväntat förlopp under vårdtiden.
• Att anhöriga kontaktas efter avslutad operation.
• Läkemedel (analgetika, laxerande, trombos- och antibiotikaprofylax, vätskedrivande och ev. insulin).
• Förväntad vårdtid och planerad dag för utskrivning.
• Identifiera hinder för en tidig utskrivning och diskutera åtgärder med patienten och dennes anhörig.
• Deltagande i studie.

Ordination av läkemedel i Cosmic - använd mall fasttrack lever

• Trombosprofylax Innohep 4500 IE s.c. i minst 15 dagar. 
• Antibiotikaprofylax infusion Metronidazol 1,5 g och Zinacef 1,5 g i.v.
• Analgetika (T. Dolcontin 20 mg x 2 och T. Morfin 10 mg vb i kombination med painbuster) inkl. paracetamol (T. Alvedon 665 mg 2x3).
• 10-15 laxoberaldroppar till natten.
• Novorapid (om B-glukos >15 ge 6 E, >12 ge 4 E , >10 ge 2 E) vb.
• Furix 10 mg/ml 2 – 4 ml vb.

Var noggrann med att korrigera startdatum i samband med ordination. Glöm ej att ordinera patientens ordinarie läkemedel. Kryssa de läkemedel som ej ska ges operationsdagens morgon (se bl.a. operationsjournalen efter anestesibedömning).

Information från sjuksköterska vid inskrivningsmottagning ska innehålla

• Generell information om vårdavdelning, preoperativa förberedelser etc.
   (bilaga: avdelning 103/KAVA).
• Muntlig genomgång av ”Värt att veta om Din leverresektion”, skriftlig information vid behov om PCEA samt VAS-skala .
• Muntlig information om förväntningar och uppsatta mål kring nutrition och aktivitet .

Vid inskrivningsbesöket ska patienten träffa sjukgymnast för genomgång av andnings- och mobiliseringsövningar.

Teamdiskussion

I samband med genomgång av kommande veckas operationsfall (torsdag kl. 13.00) diskuteras handlingsplanen för varje enskild patient, prover signeras och kvarvarande behov åtgärdas. Här beslutas även definitiva operatörer.

Vårdavdelning preoperativt, mottagande sjuksköterskas ansvar

Mottagande av patient enligt rutin  
• Kontrollera och dokumentera förändringar i patientens fysiska och mentala funktionsstatus. MEWS-skatta patienten. Vid behov tas kontakt med ansvarig kirurg.
• Kontrollera att patienten är införstådd med behandlingen
• Kontrollera att utskrivningen inte har några sociala hinder
• Kontrollera ev. deltagande i studie och dess förberedelser

Dagen innan operation

• Normalt matintag fram till midnatt
• Intag av 4 st PreOp-drycker (kolhydratdryck) med start på eftermiddagen 
• Bedöm risk för PONV – postoperativt illamående 
• Innohep 4500 IE s.c. – visa hur patienten själv kan ge sig injektionen 
• Dolcontin till kvällen enl. ordination om patienten förväntas få Painbuster
• PVK i höger underarm
• Ta bastest 
• Patientarmband runt höger handled
• Sedvanlig preop.dusch (bilaga: PM Preoperativ helkroppsdesinfektion)
• Renbäddad säng

Operationsdagen

• Intag av 2 st PreOp-drycker (kolhydratdryck) senast 2 timmar innan transport till operation.
• Metronidazol 1,5 g op.dagens morgon.
• Zinacef 1,5 g skickas oblandad med patienten till operation (startas av op.personal 30 minuter innan op.start) – skicka även med NaCl 100 ml, aggregat och en skriven droppetikett.
• Sedvanlig preop.dusch (bilaga: PM Preoperativ helkroppsdesinfektion).

Operation

• Zinacef 1,5 g i.v. Ska precis ha gått in vid op.start 
• Painbuster (i kombination med analgetika per os) alt. PCEA
• Cystofix/KAD
• Sond under operationen. Avvecklas innan väckning.
• Inga bukdrän
• Vätskerestriktion under resektionsfasen (peroperativt CVP <5 mmHg)
• Varma i.v vätskor, värmetäcke under operationen
• Kompression med antitrombosmanschetter (utan vid undantagsfall)

Närmast anhörig till patienten ska ringas upp efter avslutad operation av huvudoperatören. Patienten får information på postop. av densamme.

Postoperativ vård operationsdagen

Ansvaret för patienten överförs från operatör till avdelningsansvarig öl/specialist i samband med rond på den postoperativa vårdavdelningen (postop.) morgonen efter operationen. Avdelningsansvarig läkare har härefter primärt ansvar för patientens vård. Om patienten flyttas från postop. till vårdavdelning på kvällen eller natten är jourhavande kirurg ansvarig. Vid komplikation det första postoperativa dygnet ska operatören kontaktas av avdelningsansvarig kirurg, jourhavande kirurg alternativt narkosläkaren på postop.

• Patient till postop. efter avslutad operation. Till vårdavdelning enl. gällande utskrivningskriterier på postop. 
• MEWS-skatta vid ankomst till vårdavdelningen enl. rutin hämtning från postop./IVA 
   (bilaga: PM Hämtning från postop./IVA)
• Patienten ska mobiliseras till sittande flera gånger operationsdygnet samt stå vid sängkant. Målsättning är 2 timmar ur säng.
• Andningsträning med system 22 10ggr/timme vaken tid.
• Syrgasbehandling om saturation < 95% .
• Patienten får dricka fritt (inkl. flytande kost) fyra timmar efter avslutad operation.
• Kostregistrera intag av dryck.
• B-glukoskontroll x 4. Målsättning b-glukos < 10 mmol/liter.
• Smärtlindrad, VAS ≤ 3.
• T. Alvedon 665mg (2 tabletter 3 ggr/dygn). Ej paracetamol om PK-INR >2.
• Painbuster i kombination med T. Dolcontin 20 mg x 2 samt T. Morfin 10 mg vb.
• Alt. fortsätt med PCEA. Vid smärtfrihet (VAS ≤3) kan långsam nedtrappning inledas.
• Laxoberaldroppar 10-15 st till natten i samband med smärtlindring med T. Dolcontin och T. Morfin för att undvika förstoppning (ska ej ha Forlax rutinmässigt).
• Trombosprofylax (ej om PK-INR>2,0).

Postoperativ behandling på vårdavdelningen

MEWS-bedömning enligt rutin (bilaga: PM Kontroll av vitala funktioner/MEWS-bedömning på avd. 103/KAVA).

Postoperativ dag (POD) 1 och 2

• Andningsträning 10ggr/timme vaken tid med system 22
• Syrgasbehandling om saturation < 95% (målsättning det preoperativt uppmätta värdet)
• Mobiliseras ur säng ≥ 4 ggr/dygn
• Ur sängen ≥ 8 timmar 
• Dricka fritt, målsättning ≥ 1,5 liter, gärna tre näringsdrycker 
• Avsluta intravenösa vätskor
• Patienten får inta normalkost/skonkost
• Måltider i dagrummet.
• Kostregistrera intag av mat och dryck.
• Smärtlindrad, VAS ≤ 3
• T. Alvedon 665mg (2 tabletter 3 ggr/dygn). Ej paracetamol om PK-INR >2.
• Painbuster i kombination med T. Dolcontin 20 mgx 2 samt K. Oxynorm10 mg vb.
• Alt. fortsätt med PCEA. Vid smärtfrihet (VAS ≤3) kan långsam nedtrappning inledas. Ordination i samband med rond.
• Laxoberaldroppar 10-15 st till natten i samband med smärtlindring med T. Dolcontin och T. Morfin för att undvika förstoppning.
• Provtagning: blod-, el- (natrium, kalium, kreatinin) och leverstatus samt PK-INR (tjänstepaket ”postop. lever” i LabRoS).
• B-glukoskontroll x 4. Målvärde b-glukos < 10 mmol/liter. Insulin novorapid enl. ordination vb. Vid behov av insulininjektion tas kontroller x 8.
• Urinproduktion > 1 liter/dygn. Cystofix/KAD kvar. 
• Viktkontroll. Med hjälp av inj. 2-4 ml Furix 10 mg/ml i.v. ska ursprungsvikt nås inom 3 dagar postoperativt. 
• Kcal- och balansräkning.
• MEWS-skatta (andningsfrekvens, puls, blodtryck, temp och vakenhetsgrad) samt saturation x 2. (PCEA se särskilt PM)

POD 3

Se ovan, dock med följande ändringar 
• Avveckla Painbuster katetrar
• Om smärtlindring med PCEA ska peroral smärtlindring startas med T. Dolcontin 20 mgx 2 och T. Morfin 10 mg vb 
• Avsluta PCEA på fm 
• Laxoberaldroppar 10-15 st till natten i samband med smärtlindring med T. Dolcontin och T. Morfin för att undvika förstoppning
• Avveckla cystofix/KAD, fortsatt urinmätning
• Provtagning, b-glukos och kontroller som dag 1-2
• Fortsatt mobilisering
• Kolla utskrivningskriterier och förbered utskrivning

POD 4 alt. utskrivningsdagen

• Avveckla i.v infart
• Utskrivning till hemmet (se kriterier nedan).
• Leverstatus. 
• MEWS-skattning samt saturation.
• Viktkontroll. 
• Ge utskrivningsbesked till patienten (bilaga: utskrivningsbesked lever)
• Fortsatt trombosprofylax i totalt 15 dagar (kvarvarande doser skickas med patienten hem från avdelningen).

(bilaga: översiktsbild vårdrutiner leverresektion)

Tecken på tidiga postoperativa komplikationer

(bilaga: PM postoperativa komplikationer)

Kriterier för utskrivning till hemmet

• Patienten är fullt informerad om sjukdom och planerad uppföljning
• Patienten är informerad om kontaktsjuksköterska och hur denne går att nå
• Patienten är informerad om uppföljande telefonsamtal till kontaktsjuksköterska 
• Patienten är mobiliserad till patientens preoperativa status
• Hemsituationen är förberedd
• Feberfri (temp <38º) 
• Fullgod p.o näringstillförsel
• Adekvat smärtlindring p.o (VAS ≤ 3)
• Acceptabel leverfunktion (utifrån en samlad bedömning av patientens status, laboratorieprover etc.)  
• Kontroll och omläggning av operationssår
• Plan finns för borttagande av agraffer/suturer
• Trombosprofylaxgivning är förberedd

Utskrivning läkare

Patientansvarig läkare planerar och förbereder utskrivning inför ev. hemgång under helgen. 
• Bokningsunderlag dikteras av utskrivande läkare inför återbesök 4-6 veckor efter operationen (när PAD är färdigt).
• E-recept samt ev. sjukintyg som räcker till första återbesöket (4-6 veckor efter operation) skrivs.
• Remiss skrivs om röntgenkontroll (CEUS/DT-buk med inriktning på levern) ska göras inför/i samband med återbesöket.
• Utskrivande läkare har utskrivningssamtal med patient och ev. dennes anhörig.

Epikris

• Omvårdnadsepikris dokumenteras i Cosmic i samband med hemgång. 
• Läkarepikris dikteras samma dag eller dagen innan hemgång och skrivs i Cosmic av slutenvårdens ÖAK-sekreterare inom 3 dagar efter utskrivning.
• Preliminär remiss till onkologen dikteras i samband med epikrisen.

Uppföljning

Telefonuppföljning

Patienterna uppmanas i samband med utskrivning från vårdavdelning att ta kontakt med kontaktsjuksköterska på kirurgmottagningen 3-5 dagar efter hemgång till hemmet. Telefonsamtalet dokumenteras i Cosmic. 

Första återbesöket

Första återbesöket sker på kirurgmottagningen US när PAD-svaret är klart (i dagsläget 4-6 veckor efter operationsdagen). Återbesök bokas av kontaktsjuksköterska i första hand till operatör och i andra hand till annan medlem i leverteamet. Om patienten har fått ett preliminärt PAD-besked under vårdtiden på sjukhuset, som stämmer överens med det definitiva, kan operatör istället ringa till patienten. Detta förutsätter att patient och ansvarig kirurg har kommit överens om denna möjlighet under vårdtiden.

Följande ska finnas till hands vid första återbesöket

• PAD-svar (PM: Remisshantering vid Kirurgiska kliniken, Universitetssjukhuset i Linköping)
• Blod- och leverstatus samt tumörmarkörer (kolorektala metastaser: CEA, CA19/9, HCC: αFP). Då det tar tre veckor att analysera CEA behöver det ej finnas färdigt vid första återbesöket, men det ska finnas taget alternativt tas vid besöket. Denna tumörmarkör ses som ett noll-test inför kommande provtagningar. Ansvarig för kvitteringen av provet och ev. uppföljning blir den läkare som träffat patienten vid återbesöket. Proverna beställs av kontaktsjuksköterska i labRoS externt alt. på remiss i samband med att kallelsen skickas till patienten.

Vid/inför återbesök på kirurgmottagningen ska kontaktsjuksköterska bl.a. värdera nutritionsstatus och kontakta dietist vid behov samt genomföra en smärtanalys.
Ansvarig läkare ska granska eventuellt genomförd röntgenundersökning och bedöma tagna prover inför besöket.

Fortsatt uppföljning

Den fortsatta uppföljningen och ansvaret för den planeras individuellt i leverteamet. Det beror bl.a på ev. onkologisk behandling samt om patienten är Östgöta- eller regionpatient.