Med parenteral nutrition (PN) avses alla former av nutritionsstöd till blodbanan såsom glukosdropp, tilläggsnutrition vid otillräcklig oral/enteral tillförsel eller total parenteral nutrition (TPN). TPN innehåller energi i form av kolhydrater och fett, kväve i form av aminosyror, elektrolyter, spårämnen, vitaminer och vatten.

Energibehov:
• Bedöm aktuellt energi- och vätskeintag per os eller via sondnäring, gärna utifrån kostregistrering. OBS! Detta räknas bort när energinivå/nutritionslösning ordineras.
Räkna ut energibehov enligt nedan.
• 25 kcal/kg kroppsvikt och dygn om PN beräknas täcka större delen av patientens energibehov.
• 30 kcal/kg kroppsvikt och dygn om PN utgör tilläggsnutrition till mat/dryck eller sondnäring.
• Om patienten är överviktig beräknas energibehov utifrån den vikt patienten skulle ha vid BMI 25.
• Eventuellt kan ytterligare korrigeringar behövas.

För att beräkna Energinivå på nutritionslösningen, räkna enligt formeln: energibehov minus energiintag per os = energinivå på nutritionslösning. Exempel

Upptrappning:
• Ingen upptrappning behövs om PN utgör tilläggsnutrition till mat/dryck eller sondnäring.
• 20 kcal/kg kroppsvikt första dygnet om PN täcker större delen av energibehovet.
• 15 kcal/kg kroppsvikt första dygnet om patienten är kraftigt undernärd eller har feber. Trappa upp till planerad mängd under ca 3 dygn.

Vätskebehov:
• 30 ml/kg. Korrigera vid behov, t ex vid feber och vätskeförluster.

Ordination/Dokumentation:
• Läkare ordinerar PN och dietist kan konsulteras angående bedömning av energiintag och energibehov samt val av produkt.
• Ordinera produkt, energinivå, mängd i ml, tillsatser samt infartsväg. Se lista parenterala näringslösningar.
• Dokumentera på infusionslistan. Sjuksköterska dokumenterar tidpunkt för påkopplat dropp och den mängd som patienten fått.
 

Tillsatser:
• 1 ampull Soluvit (vattenlösliga vitaminer), 10 ml Vitalipid (fettlösliga vitaminer) 10 ml Tracel (spårämnen). FASS
• Elektrolyter tillsätts vid behov.
• Dipeptiven är en tillsatslösning med glutamin som kan behöva tillföras vid katabola tillstånd, pga bristande endogen produktion. Ordineras av läkare i samråd med dietist.  
 

Rekommenderad övervakning och provtagning:
• Kontrollera dagligen patientens allmäntillstånd, andning och cirkulation.
• Temperaturkontroll dagligen.
• Kroppsvikt dagligen de första 5 dagarna, därefter varannan dag.

Läkare ordinerar provtagning som anpassas efter patientens behov. 
• P-glukos 1 g/v, om ej diabetes. Bör ej överstiga 10 – 12 mmol/l.
• Blodstatus 1 g/v eller vid behov.
• Elektrolytstatus 1 g/v eller vid behov.
• Leverstatus 1 g/v eller vid behov.
• Urea bör mätas vid start och sedan vid behov. Bör ej överstiga 15 mmol/l.
• Triglycerider bör mätas vid start och efter 3 dagar. Därefter vid behov. Prov bör tas 4 tim efter avslutad infusion och ligga på < 4 mmol/l.

Utvärdering:
Efter 3-5 dagar bör PN-behandlingen utvärderas/omprövas. Ibland finns behov av en etisk diskussion kring nutritionsbehandlingen.

 

Komplikationer, orsaker och åtgärder:

Komplikation	Möjlig orsak	Förslag till åtgärd
Hyperglykemi	Hög glukostillförsel För snabb tillförsel Diabetes	Sänk hastigheten Ev. insulin
Illamående	För snabb tillförsel För hög energinivå Dehydrering	Uteslut annan orsak än PN Sänk energinivå och hastighet Ge lösning med lägre osmolalitet Ev. antimetika
Takykardi, feber, snabb viktökning	Refeeding syndrom (överbelastningssyndrom) Infektion	Sänk energinivå och hastighet Viktkontroll 1 g/dygn Tempkontroller Kontrollera elektrolyter
Förhöjda levervärden	För hög energinivå	Sänk energinivå och hastighet Ev. byta till StructoKabiven
Stigande urea	Nedsatt njurfunktion För hög kvävetillförsel För låg energitillförsel	Minska tillförseln av kväve Öka tillförseln av energi
Tromboflebit	Hyperosmolär lösning Skötselteknik	Kontrollera att lösning för perifert bruk används PVK ska bytas dagligen Indikation för CVK eller venport

Parenterala nutritionslösningar:
De parenteral nutritionslösningar som anges i tabellen nedan används vanligtvis. Det finns alternativa produkter med större eller mindre volymer och med varierande energinivåer.

1:a handsalternativ: Nutriflex^® lipid     
       
2:a handsalternativ: StructoKabiven    
Innehåller strukturerade triglycerider.
Till svårt sjuka patienter som behöver snabbt tillgänglig energi
utan att överbelasta metabolismen. Reducerar leverpåverkan.     
          
CVK = infusion i central venkateter    
PVK = infusion i perifer venkateter. Kräver lösning med lägre osmolalitet. (Endast Nutriflex® lipid peri i PVK)
 

OBS! Vid upptrappning lägg till minst 2 timmar till infusionstiden.

Rekommenderad kortaste  infusionstid i timmar.  OBS:individuell anpassning

 

 

Infart	kcal	ml	Produkt	40-60 kg	60-80 kg	80-100 kg
CVK	955	1250	Nutriflex® Lipid Peri	12	10	8
	1265	1250	Nutriflex® Lipid Plus	13	11	9
	1435	1875	Nutriflex® Lipid Peri	18	14	12
	1900	1875	Nutriflex® Lipid Plus	19	15	13
	1100	986	StructoKabiven 1100 kcal	12	9	7
	1600	1477	StructoKabiven 1600 kcal	16	13	10
PVK	955	1250	Nutriflex® Lipid Peri	10	8	6
	1435	1875	Nutriflex® Lipid Peri	13	10	8

CVK+PVK	200	1000	Glukos, 5 %, 50 mg/ml
CVK	400	1000	Glukos, 10 %, 100 mg/ml

OBS! Glukosdropp ska betraktas som vätskebehandling.
Efter 4 dygns vätskebehandling bör PN / enteral nutrition övervägas.
Till malnutrierad patient bör nutritionsbehandlingen påbörjas så snart patienten är cirkulatoriskt stabil.

---

Referenser:
1. http://www.1177.se/handboken/06_article.asp?CategoryID=4027&ParentId=4027, mat och dryck/Nutrition – parenteral
2. Hessov, I. Klinisk Nutrition. Liber förlag, 2001.
3. Mossberg, T. Klinisk nutrition och vätskebehandling.
4. http://www.apoteket.se/content/1/c6/01/13/67/C4-Nutrition%203.pdf och enteral nutrition
5. Braun hemsida
6. Fresenius Kabi hemsida