Riktlinjer för handläggningen av patienter med anti-vitaminK-behandling (Waran/Warfarin) inför och efter operationer och diagnostiska ingrepp

Riktlinjerna har arbetats fram på uppdrag av vårddirektör Tommy Skau och i samråd med chefläkarna i Östergötlands läns landsting 2006 och reviderats januari 2007.
Läkare från följande specialiteter har även medverkat: allmän medicin, anestesiologi, gynekologi, internmedicin, kardiologi, kirurgi, ortopedi, lungmedicin, radiologi och urologi.

Riktlinjerna gäller främst för patienter som behandlas med warfarin. Huvudsakligen är det två AVK-läkemedel som används, Waran® (blå) och Warfarin Orion (vita). I riktlinjerna benämns läkemedlet endast warfarin.

För det fåtal patienter som behandlas med något annat AVK-läkemedel (licenspreparaten Marcumar, Sintrom, Marevan) rekommenderas kontakt med AK-mottagningen. 
Vid akuta operationer av dessa patienter är handläggningen densamma som för patienter med warfarin.

Rekommenderad PK-nivå

 Ansvarsfördelning

Remitterande enhet = enhet som ansvarar för ingreppet

• Skickar remiss 2 (Remiss inför operation/ingrepp på AVK-behandlad patient) till den AK-mottagning eller vårdcentral, som ansvarar för warfarin-behandlingen. Om möjligt skicka remiss via mall i Cosmic.
  Remissen ska vara fullständigt ifylld och det är särskilt viktigt att ange operationsdag. Om dagen ändras ska en ny remiss utfärdas.
• Anger vilken PK-nivå som önskas.

PAL på avdelning/enhet som utför operation/ingrepp på inneliggande patienter

• Kontrollerar att PK-värdet är adekvat på operationsdagen.
• Ordinerar warfarin och LMH postoperativt tills AK-mottagningen/Vårdcentralen återtar ansvaret.
• Förskriver recept på LMH i tillräcklig mängd för postoperativ profylax.
• Skriver remiss 1 för fortsatt warfarin-behandling till AK-mottagningen/Vårdcentralen och ansvarar för att remissen når fram före nästa planerade kontroll av PK-värdet.

PAL på mottagning/enhet som utför operation/ingrepp på polikliniska patienter

• Kontrollerar att PK-värdet är adekvat på operationsdagen.
• Återkopplar till AK-mott/VC efter operationen/ingreppet hur det gått genom att fylla i och skicka/faxa remiss 3 (Remiss efter poliklinisk operation/ingrepp på AVK-behandlad patient), eller via telefonsamtal samma dag före
  kl 16.00. I annat fall har PAL ansvar som för inneliggande patienter.

AK-mottagningen/Vårdcentralen för inneliggande patienter (där inläggning planeras)

• Bekräftar mottagande av remiss. (Gäller alla remisser)
• Ordinerar warfarin inför operation/ingrepp.
• Initierar behandling med LMH inför operation/ingrepp, om så behövs.
• Återtar ansvaret för fortsatt warfarin-behandling efter operationen/ingreppet, när man fått remiss 1 för fortsatt warfarin-behandling.

AK-mottagningen/Vårdcentralen för polikliniska patienter

• Bekräftar mottagande av remiss. (Gäller alla remisser)
• Ordinerar warfarin inför operation/ingrepp.
• Initierar behandling med LMH inför operation/ingrepp, om så behövs.
• Ordinerar warfarin och LMH efter operationen/ingreppet, när man fått återkoppling på hur det gått genom en ifylld remiss 3 (Remiss efter poliklinisk operation/ingrepp på AVK-behandlad patient), eller via telefonsamtal samma dag före kl 16.00. I annat fall har PAL ansvar som för inneliggande patienter.

Remisserna finns som mallar i Cosmic och som (reservrutin) digitala blanketter på LISA - Blanketter – Remisser – AVK-behandling Remisser

Skicka alltid via mall i Cosmic om det är möjligt

Riskkategorier

Patienter med särskilt hög risk

• Patient som haft venös eller arteriell tromboembolism under de senaste 3 månaderna. För sådan patient bör operation undvikas om inte en synnerlig stark indikation finns.

Högriskpatienter

• Patient med mekanisk hjärtklaffprotes.
• Patient med mitralisstenos och samtidigt förmaksflimmer eller tidigare emboli.
• Patient med förmaksflimmer och samtidigt uttalad hjärtsvikt, biologisk mitralisklaffprotes eller tidigare emboli.
• Patient, som oavsett diagnos, har ett terapeutiskt PK-intervall 2,5-3,5.

Icke högriskpatienter är övriga patienter med warfarin-behandling.

Handläggning av patienter inför planerade operationer/ingrepp

Före operation eller diagnostiskt ingrepp

• PK kontrolleras 6-9 dagar före operationen/ingreppet.
• Inför operation/ingrepp med önskat PK ≤ 1,4 görs uppehåll med warfarin under 3 -5 dagar. För patienter med en låg veckodos (< 10 mg) av warfarin görs uppehåll 5 dagar.
• Högriskpatienter påbörjar LMH-profylax (tabell nedan) efter 2 dagars uppehåll med warfarin.
• Icke-högriskpatienter ges LMH-profylax (tabell nedan) endast om PK ligger under patientens terapeutiska intervall vid kontrollen 6-9 dagar innan operationen/ingreppet.
• LMH får senast ges 12 timmar före operationen/ingreppet. (För Arixtra®, 24 timmar).

Operationsdagen

• PK kontrolleras.
• LMH-profylax ges tidigast 4-6 timmar efter avslutad operation och i normal dosering (Fragmin 5000 E resp Innohep 4500 E) efter godkännande av operatören. Om ingen blödningsrisk föreligger kan LMH ges omgående.
• Warfarin kan återinsättas på kvällen efter operationen/ingreppet efter godkännande av operatören. (Se förslag på återinsättande av warfarin i tabell)
• Warfarin ges däremot inte till patienter med pågående epidural-anestesi.
• Vid polikliniskt ingrepp ordineras warfarin och LMH av AK-mottagning/Vårdcentral efter att man fått återkoppling på hur det gått genom remiss 3 (Remiss efter poliklinisk operation/ingrepp på AVK-behandlad patient), eller via telefonsamtal samma dag före kl 16.00.
  I annat fall ligger ansvaret på PAL.

Efter operation/ingrepp

• Tilläggsbehandling med LMH till dess att PK nått terapeutiskt intervall. Gäller alla AVK-behandlade patienter

• Vid polikliniskt ingrepp ordineras warfarin och LMH av AK-mottagning/Vårdcentral efter att man fått återkoppling på hur det gått genom remiss3 (Remiss efter poliklinisk operation/ingrepp på AVK-behandlad patient), eller via telefonsamtal samma dag före kl 16.00.
  I annat fall ligger ansvaret på PAL.
  
  

 Dosering LMH-profylax

Om PK ≤ 1,3 i mer än 6 dygn rekommenderas LMH i fulldos (Innohep 175E / kg och dygn eller Fragmin 200 E / kg  och dygn) uppdelat på två doser.
Vid nedsatt njurfunktion (kreatinin > 200 umol/l) reduceras LMH-dosen med 25%. Vid längre tids LMH-behandling av patient med nedsatt njurfunktion bör behandlingen styras med hjälp av kontroller av anti-faktor Xa. (Analyseras på Klinisk kemi, US.)

Förslag på insättande av warfarin efter operation/ingrepp (inkl LMH enligt ovan)

Handläggning av patienter inför akuta operationer/ingrepp

Behandling inför operationer som behöver göras omedelbart och som kräver god hemostas (PK ≤ 1,4)

• Ge protrombinkomplex-koncentrat Ocplex (10-30 E/kg). Den totala dosen behöver dock sällan överstiga 1500 E.
• Ge även Konakion 10 mg iv.
• Kontrollera PK. Om PK > 1,5 ges ytterligare Ocplex 500 (-1000) E.
• Kontrollera PK igen. Om PK fortfarande är för högt kontaktas koagulationsjour (antingen Karolinska sjukhuset, Solna eller Universitetssjukhuset MAS, Malmö).
• Effekten av Ocplex avtar sedan efter 6-8 timmar.

Behandling inför operation som kan vänta 12 timmar

• Ge Konakion 2-10 mg iv, alternativt kan man ge samma mängd av injektionslösningen på en sockerbit per oralt.
  Vanligen räcker 2 mg för att minska ett PK 2,0-3,0 till under 1,5 på 12-16 timmar.
  (En för hög dos av Konakion ger långdragna problem med titrering av warfarin-dosen.)
• Kontrollera PK, tidigast 10 tim efter injektionen.
• Komplettera vid behov omedelbart före operationen med Ocplex alternativt plasma efter samråd med narkosläkare.

Uppdaterad 2011-03-23

Tomas Lindahl, professor, överläkare
Klinisk kemi
Diagnostikcentrum

Christer Andersson 
Chefläkare   
Universitetssjukhuset i Linköping  

Anders Bergström 
Överläkare, AK-mottagningen
Universitetssjukhuset i Linköping