AVK-ordination kan ske via länets AK-mottagningar eller i primärvårdens regi.
De två absolut vanligaste AVK-läkemedlen är Waran® och Warfarin Orion och innehåller warfarin som aktiv substans och benämns härefter som warfarin i riktlinjerna.

Warfarin-doseringen och tid för nästa PK-prov meddelas normalt skriftligt. Längsta provtagningsintervall är 8 veckor. 

Vid PK-värden som behöver justeras omedelbart, skall patienten meddelas snarast möjligt, helst per telefon samma dag. Tänkbara orsaker till avvikande värde kan då efterhöras. 

Vid start av AVK-behandling skall ansvarig läkare ange målvärdet för behandlingsintensitet uttryckt som PK-värde med önskat terapeutiskt intervall.

• Hög intensitet: PK 3,0 (intervall 2,5-3,5). Mekanisk mitralklaff, recidiv vid normal intensitet samt om flera indikationer för AVK behandling föreligger samtidigt.
• Normal intensitet: PK 2,5 (intervall 2,0-3,0).venös tromboembolism, förmaksflimmer, mekanisk aortaklaff utan annan riskfaktor m.m.
• Låg intensitet: PK 2,1 (intervall 1,8-2,4). Kan övervägas vid ökad blödningsrisk eller hög ålder (>80 år).

Flertalet patienter rekommenderas normal behandlingsintensitet.

Tiden till nästa PK-kontroll bestäms individuellt och baseras bl a på om värdena legat på stabil nivå eller om det finns tendens till stigande eller sjunkande värden.  Om patienten har ett avvikande värde, försöker man ta reda på orsak och bedöma om denna bör åtgärdas och om patienten behöver läkarkonsultation.

Faktorer som inverkar på AVK-behandlingen

Nedsatt aptit och minskad fysisk aktivitet höjer ofta PK. Allsidig kost rekommenderas men inga dietlistor. Intag av alkohol kan ge både höga och låga PK-värden. Längre överkonsumtion ger högre PK-värde. Intag av hälsokostpreparat kan påverka och bör undvikas.

All insättning eller utsättning av läkemedel bör föranleda ställningstagande till extra kontroll av PK-värdet.
Exempel på läkemedel som ger interaktioner av klinisk betydelse och som ofta kräver dosjusteringar av warfarin.

• Kräver ökad dos warfarin: antiepileptika (Tegretol, Hermolepsin, Fenemal), antibiotika (Diclosil, Ekvacillin, Heracillin, Rimactan), cytostatika (Imurel, överväg LMH), övriga (Stilnoct, Questran.
• Kräver minskad dos warafarin: antiepileptika (Fenantoin, Lehydan, Epanutin), antibiotika (Bactrim, Trim-Sulfa, Ciproxin, Lexinor, Metronidazol) svampmedel (Diflucan, Fungoral, Sporamox), cancermedel (Tamoxifen, Nolvades, Fareston) NSAID, antiarytmika (Cordarone, Rytmonorm), antidepressiva (Zoloft, Seroxat, Fevarin), analgetika dagligt intag av Paracetamol, Tramadol m fl.

Observera att ovan nämnda antiepileptika, antibiotika och svampmedel ofta ger kraftig och snabb (inom några dygn) effekt på PK-värdet.

Om patienten mår som vanligt, inte har fått några nya mediciner eller slutat med några tidigare, inte har några blödningskomplikationer eller symptom som ger misstanke om ny trombossjukdom, ordineras oförändrad warfarin-dos eller görs endast dosjustering enligt riktlinjer. Vid blödning eller tromboskomplikation skall läkare konsulteras.

Högt PK utan symptom på blödning eller trombos

• PK 4,1-5,4    Reducera warfarin-dosen, nytt PK-prov inom en vecka.
   
• PK >5,4        Läkare skall konsulteras.
  I många fall kan man göra uppehåll med warfarin i 2 dagar, varefter PK kontrolleras igen.
  Vid extrema värden, INR>8, kan det bli aktuellt med vitamin K

Lågt värde

Högriskpatienter med målvärde 3,0        Se beskrivning för  hög intensitet

PK 2,4-2,1      Justera warfarin-dosen

PK < 2,0         Justera warfarin-dosen och ge lågmolekylärt heparin (LMH) enligt tabell

PK <1,3          Konsultera läkare för warfarin-dosering och ordination av LMH i viktsanpassad fulldos  


Högriskpatienter med målvärde 2,5

Första två månaderna efter tromboembolisk episod, första tre månaderna efter hjärtoperation med biologisk klaff eller klaffplastik, mekanisk aortaklaff utan annan riskfaktor, mitralstenos och samtidigt förmaksflimmer.

PK 1,9             Justera warfarin-dosen

PK <1,8          Justera warfarin-dosen och ge LMH enligt tabell

Om det är känt att patient med PK< 1,3 varit utan warfarin i mer än 6 dygn kan LMH i viktsanpassad fulldos övervägas.

Övriga patienter med målvärde 2,5 eller målvärde 2,1

PK 1,9-1,7         Justera warfarin-dosen  (för målvärde 2,1 justeras dosen vid PK 1,7)

PK <1,6             Konsultera läkare för individuell bedömning av behov av LMH 

För de flesta patienterna räcker det med justering av warfarin-dosen. I vissa fall kan man överväga tillägg av Innohep 4 500E eller Fragmin 5000 E  i 2-3 dygn till nästa PK kontroll. Välj endossprutor. Om det är känt att patient med PK< 1,3 varit utan warfarin i mer än 6 dygn kan LMH i viktsanpassad fulldos övervägas.
  

LMH vid nedsatt njurfunktion

Risk för ackumulering av LMH vid nedsatt njurfunktion. Om kreatinin 200-400 mmol/L skall LMH dosen reduceras med 25%. Om kreatinin > 400 mmol/L individuell dosering.

Anders Bergström, Medicinskt ansvarig för AK-mott US, Linköping/Centrala
Mathz Jansson, Medicinskt ansvarig för AK-mott ViN, Norrköping/Öster
Anders Johnsson, Medicinskt ansvarig för AK-mott LiM, Motala/Väster
Rolf Hässler, Medicinskt ansvarig för AK-mott Finspång
Tomas Lindahl, Medicinskt ledningsansvarig för laboratoriemedicin