Landstingets och länets kommuner samverkar

Landstingets samverkan med kommunerna inom vård och omsorg, är ett av de viktigaste strategiska utvecklingsområdena. Skälen till detta är flera och starka:

• För medborgaren är det angeläget att hantera frågor om vård och omsorg för prioriterade grupper, t.ex. äldre och långvarigt sjuka, i ett helhetsperspektiv och inte stanna vid de administrativa gränser som finns mellan olika vårdgivare.
• Det är viktigt att ytterligare öka effektiviteten i utnyttjandet av de samlade resurserna. Detta gör det nödvändigt med närmare samarbete även i fråga om vårdens och omsorgens utförande.

Under 2001 har landstinget inlett ett strategiarbete för att fastlägga landstingets ambition och inriktning när det gäller samverkan inom vård och omsorg. Detta har också i sina huvuddrag beskrivits i den lokala handlingsplan för hälso- och sjukvården, som redovisats till regeringen kring årsskiftet.

För att skaffa erfarenheter och utveckla modeller för samverkan bedriver landstinget flera utvecklingsprojekt i samarbete med kommuner i länet. Som exempel kan nämnas BOET, som startade år 2000 och som i hela västra länsdelen arbetar med kvalitetsutveckling i vårdprocessen för multisjuka äldre. Ett annat exempel är Hemsjukvårdsprojektet i Linköping med syfte att utveckla samarbetet mellan universitetssjukhuset, primärvården och kommunen, med särskilt fokus på de äldre.

Under året har två nya större samverkansprojekt startats – Wreta-projektet i Norrköping och Närsjukvårdsprojektet i Mjölby. Förutom att på olika sätt utveckla samverkan i det direkta vård- och omsorgsarbetet, avser båda projekten att finna former för gemensam ledning och styrning av verksamheten.

Samtliga beskrivna projekt bedrivs under ledning av respektive länsdelssamråd – de samrådsorgan som på politisk nivå har huvudansvaret för att utveckla samverkan.

Beställarförbundet i Finspång, som bedrivs inom ramen för den s.k. SOCSAM-lagstiftningen (finansiell samordning mellan hälso- och sjukvård, socialförsäkring samt socialtjänst), har haft ännu ett framgångsrikt år. Oberoende nationella utvärderingar som genomförts, har visat att man har sparat pengar – framförallt när det gäller kostnader för långtidssjukskrivna – och samtidigt förbättrat kvaliteten i insatserna för de Finspångsbor, som har behov av hjälp och stöd.

Wreta-projektet i Norrköping – ett nytt sätt att samverka
Wreta-projektet är ett stort samverkansprojekt mellan landstinget och Norrköpings kommun, för alla gemensamma behovsgrupper. Projektet startade i början av 2001 och kommer i första hand att pågå t.o.m. 2002. Projektets fortsättning därefter kommer att avgöras under 2002.

Projektets lednings- och styrgrupp inledde verksamheten med att definiera projektmål. Vårens arbete inriktades i huvudsak på att ta fram en övergripande handlingsplan för projektet, samt på uppgifter som bedömts avgörande för projektets fortsatta framgång. Under hösten har arbetet främst rört projektets utvecklingsområden samt gruppens uppdrag och arbetsformer. Förmågan till gränslös samverkan har prövats i vissa policyfrågor och några steg har tagits mot mer fördjupad samverkan.

Wreta-projektet innebär långsiktigt förändringsarbete. Att fördjupa samverkan och att förändra synen på organisationernas och den enskilde medarbetarens ansvar i förhållande till brukare och patienter tar tid. Det är lätt att falla tillbaka i invanda mönster, även om ambitionerna är goda. Genom konkret förbättringsarbete kan projektledarna tillsammans med arbetsgrupperna finna nya arbetssätt och nya lösningar utifrån gemensamma bilder och gemensamt ansvar. Resultatet av arbetet inom projektets utvecklingsområden redovisas nedan.

Barn i behov av särskilt stöd
En lokal handlingsplan har tagits fram för att främja barn och ungdomars hälsa och livsvillkor i Norrköping. Genom bättre samordning mellan landstinget och kommunen ska behoven hos barn och ungdomar kunna tillgodoses effektivare. Aktiviteter som planeras är att vidareutveckla familjecentralsidén, upprätta en beredskapsplan för barn som far illa, alkohol- och narkotikaförebyggande aktiviteter och föräldrastöd, kartläggning av barns livsvillkor, samordning av specialistkompetens och samverkan kring barn i behov av särskilt stöd i skolan. Inom varje aktivitet ska en strategi för uppföljning tas fram och planen ska revideras under hösten 2003. För fyra av aktiviteterna är arbetsgrupper och kontaktpersoner utsedda, och arbetet har startat. Kommunens omsorgsnämnd, kommunstyrelsen och kommunfullmäktige har ställt sig bakom handlingsplanen.

Vård och omsorg för psykiskt sjuka
Ett nytt utvecklingsavtal om samverkan mellan landstinget och kommunerna i östra länsdelen för människor med psykisk ohälsa har tecknats för perioden 2001-2003. Avtalet innehåller fyra utvecklingsområden: uppföljning av psykiatrireformen i östra Östergötland, barn och unga med psykiska problem, äldre personer med psykisk ohälsa samt gemensamma vårdplaner. Arbetet med gemensamma handlings- och utvecklingsplaner för områdena pågår.

Sedan några år finns redan en väl utvecklad samverkan på många olika nivåer mellan psykiatrin och kommunerna i östra länsdelen. Vissa av dessa aktiviteter kommer att följas av Wreta. Inom utvecklingsavtalet finns också kopplingar till andra utvecklingsområden inom Wreta. Här gäller att dra nytta av pågående aktiviteter och utöka arenorna för samverkan.

Vård och omsorg för dementa
Efterfrågan på demensutredningar har ökat markant under senaste åren, nya medicinska behandlingsmetoder har utvecklats och kunskaperna om omvårdnaden har ökat. Det medicinska programarbetet med helhetsperspektiv på demenssjukdomar ger en god gemensam grund att arbeta vidare från. Tyvärr är programmet ganska okänt och används mycket lite i det praktiska arbetet. En viktig åtgärd är därför att systematiskt införa programmet i berörda verksamheter. Ett demensteam som resurs till basverksamheterna, bl.a. primärvården, är under utveckling. En arbetsgrupp med stark verksamhetsförankring i sjukhus, primärvård och kommun bildades under hösten och har påbörjat arbetet med att utforma en konkret handlingsplan för att kunna tillgodose behoven hos demenspatienterna. Planen väntas bli klar under våren 2002 och där kommer det nya demensteamets roll och sammansättning att förtydligas. En kartläggning görs av antalet personer med demensdiagnoser inom primärvården, antalet demensutredningar som genomförs inom primärvården, kommunens resurser för dementa i form av boende och dagverksamheter samt även ett försök att fånga in eventuella otillfredsställda behov hos de dementa. Att utveckla samsynen på välfungerande demensvård är betydelsefullt för patienters och anhörigas trygghet och för deras förtroende för vård- och omsorgsgivarna. Gemensamma strategier för utbildning är en väg att uppnå detta.

Rehabilitering av äldre, långvarigt sjuka samt yngre funktionshindrade
Genom att samordna olika rehabiliteringsverksamheter och i vissa fall skapa gemensamma lösningar för patientgrupper ökar effektiviteten, med utgångspunkt från patientens behov. Fördelningen av ansvar och uppgifter mellan olika aktörer blir tydligare och riskerna för dubbelarbete minskar. I dagsläget finns vissa oklarheter om hur människors olika behov av rehabilitering och habilitering tillgodoses. En arbetsgrupp tillsattes mot slutet av 2001 för att inventera rehabiliteringsbehov och paramedicinska resurser. Gruppen ska även ta fram en handlingsplan med förslag till utveckling och förbättring.

Vård och omsorg av svårt/eller långvarigt sjuka i hemmet
Äldre människor med behov av vård och omsorg i hemmet är omgivna av många olika aktörer och regelsystem. Hemsjukvården ger ständigt anledning till diskussioner mellan huvudmännen och även inom respektive område. Aktiviteter inom detta utvecklingsområde har inletts.

Korttidsvården på Cedersborg
Cedersborg är ett korttidsboende inom Norrköpings kommun. Under lång tid har kommunen framfört behov av utökad samverkan kring dem som bor och vårdas här. Hela behovet av korttidsvård och -boende måste belysas så att inga grupper hamnar utanför. En arbetsgrupp har bildats med representanter från olika verksamheter inom landstinget och kommunen. En nulägesbeskrivning visar att en del vård som bedrivs inom olika vårdformer har stora likheter och det finns inga tydliga kriterier för vilken vårdform den enskilde patienten får del av. Idag finns ca 150 permanenta korttidsplatser i Norrköping. Med dessa som en gemensam resurs skulle vinsterna bli stora. En gemensam ”intagningsfunktion” för att se till att rätt person hamnar på rätt plats är också ett av arbetsgruppens förslag.

Vårdens övergångsställen
I november 2001 avslutades den fösta etappen i ett projekt som pågått under ett år, med syfte att skapa bra övergångsställen, dvs. övergångar mellan olika vårdformer. Projektet har resulterat i många konkreta förändringar som skapar trygga och säkra övergångsställen och projektets resultat har dokumenterats. Några delområden från projektet kommer att drivas vidare inom Wreta, t.ex. arbetet med hospitering och samverkan kring rehabilitering.

Personalförsörjning och kompetensutveckling
I ett samarbete mellan Äldrecentrum, Hälsouniversitet, gymnasieskolan och Norrköpings kommun planeras etableringen av en praktik- och utvecklingsstation inom vård och omsorg för äldre. Ett förslag på hur stationen ska se ut och fungera kommer att tas fram inom projektet.

Information och förankring
Information om projektets mål och mening och dialogen kring en fördjupad syn på samverkan är viktigt för projektets framgång. Under hösten 2001 har information om Wreta givits i politiska organ, såsom kommundelsnämnderna, omsorgsnämnden, hälso- och sjukvårdsnämnden och Östsam. Information har också givits till primärvårdens nätverk, tre vårdcentraler, två avdelningschefsnätverk på Vrinnevisjukhuset, beställare i kommunen, fackliga företrädare i kommun och landsting, chefer inom kommunen m.fl. Detta kontinuerliga informationsarbete kommer att fortsätta. I samband med studiebesök i olika verksamheter, t.ex. i korttidsvård, demensboenden och dagverksamheter, ges också information om projektet och projektledarna kan här fånga upp synpunkter från medarbetare.

Uppföljning och utvärdering
Inom varje utvecklingsområde kommer mål och delmål att anges. Ambitionen är att målen ska vara så specifika som möjligt för att underlätta uppföljningen. CQ, Centrum för verksamhetsutveckling inom landstinget, bidrar här med metodstöd.

Fortsatt arbete
Under våren 2002 fortsätter arbetet med de olika utvecklingsområdena enligt handlingsplanens riktlinjer och tidplan. Ett utvecklingsområde som styrgruppen tillmäter stor betydelse för möjligheten till god samverkan är de olika avtal och beställningar som styr respektive uppdrag och tillgången till resurser. Verktygen för att beställa effektiv samverkan och följa upp vilka resultat som åstadkoms behöver därför utvecklas.