Ett av de stora riskhanteringsprojekt som landstinget arbetat med under året är att systematiskt öka patientsäkerheten. Projektet ”Patientsäkerhet inklusive avvikelsehantering LiÖ” bedrivs sedan år 2000 inom landstinget och har utvecklats under året. Projektet har som mål att via en framarbetad modell erbjuda verksamheterna olika förbättringsverktyg och på så sätt få avvikelsehantering att bli ett viktigt redskap inom klinikernas verksamhetsuppföljning och därmed förbättra säkerheten.
Grundfilosofin är att varje klinik ska genomsyras av en säkerhetskultur som kan karakteriseras av:
• Medvetenhet om att det inte går att göra rätt jämt.
• Fel uppträder inte slumpvis utan orsakas av underliggande faktorer. Sådana faktorer hänförs oftast till rutiner, organisation och sällan är individerna den huvudsakliga orsaken.
• Underliggande faktorer kan uppdagas med hjälp av ett rapportsystem.
• Rapportering av fel och risker ska ses som möjligheter till förbättring och inte som kritik.
En modell, som innehåller fyra steg med tillhörande förbättringsverktyg, har tagits fram och ska under de närmaste åren införas i landstinget. Modellen innehåller en systematisk metod för:
• Utarbetande av lokala handlingsprogram för avvikelsehantering på alla kliniker.
• Införande av ett IT-stöd för rapportering och analyser av alla slags avvikelser kopplat mot vårdprocesser och sjukdomsgrupper.
• Utbildning inom området orsaksanalys; Människa, Teknik och Organisation (MTO). Orsaksutredning genomförs dessutom på samtliga s.k. Lex Maria fall.
• Utbildning i metod för risk-/säkerhetsanalys. På sikt planeras att varje beslutsnivå kan genomföra översiktliga riskanalyser innan förändringar genomförs och orsaksanalyser av inträffade, oönskade händelser.
Modellen för patientsäkerhet i Landstinget i Östergötland har rönt nationellt intresse och Landstingsförbundet delfinansierar projektet för att sprida det nationellt.