Sedan år 2000 har landstinget drivit ett projekt för att förbättra säkerheten i vården. Projektet har haft målsättningen att
- varje klinik ska ha en systematisk handlingsplan för avvikelsehantering
- införa IT-stöd
- utarbeta metodik för
- orsaksanalys
- framsynt riskanalys
Arbetet har skett i nära samarbete med Landstingsförbundet och Socialstyrelsen. Internt har projektet nått sina mål. Det har också uppmärksammats externt och information och utbildning har efterfrågats från många landsting. År 2005 övergår projektet i kontinuerlig drift under ledning av den nystartade Patientsäkerhetsenheten.
Ett IT-baserat system för avvikelsehantering, Synergi, har vid utgången av år 2004 införts på 65 procent av enheterna och under år 2005 kommer samtliga enheter att använda systemet. Såväl patientrelaterade avvikelser, medicinteknik som allmän säkerhet inklusive informationssäkerhet registreras i systemet. Inregistreringen av avvikelser är enkel medan klassificering och analys är något mera komplicerad och utförs därför av utbildade avvikelsesamordnare på varje klinik/enhet.
Systematiska orsaksanalyser har utförts på 15 av de 37 händelser som är rapporterade enligt Lex Maria till Socialstyrelsen. Därtill har flera kliniker systematiskt analyserat orsaken till andra även mindre allvarliga tillbud.
Riskanalyser har genomförts av akuta vårdflöden, läkemedelshantering, införandet av olika IT-stöd, informationsöverföring och delegering mellan landsting och kommuner, samt för telefonifunktionen. Dessa analyser har resulterat i flera förbättringsåtgärder.
Läs mera