Ett grundläggande krav på vården är att patienter inte ska utsättas för risker och händelser som hade gått att förhindra. Avvikande händelser uppstår vanligen som en effekt av det system med rutiner, regler, ansvar och organisation inom vilken vårdarbetet utförs. Analys av risker och händelser är viktiga aktiviteter för att öka säkerheten. Det är viktigt att underhålla en säkerhetskultur med hög riskmedvetenhet där man lär av negativa händelser. Varje avvikande händelse ska ses som en möjlighet till lärande och ska därför aktivt tas till vara för att korrigera bakomliggande system mer systematiskt istället för att söka hitta syndabockar.
Det systematiska patientsäkerhetsarbetet
Vid årsskiftet 2004-2005 etablerades en organisation i form av Patientsäkerhetsenheten (PSE), med ansvar för att tillsammans med vårdverksamheterna utveckla och följa upp patientsäkerheten enligt tidigare framtagen systematik. Det operativa ansvaret på landstingsnivå är delegerat till chefläkarna inom respektive länsdel. Landstinget i Östergötland är därmed det enda landsting som i dagsläget har en landstingsövergripande organisation för patientsäkerhetsarbete.
Ambitionen är att samtliga enheter inom landstinget ska ha ett fungerande patientsäkerhetsarbete som innefattar:
- Handlingsprogram kring patientsäkerhet och avvikelsehantering.
- IT-stöd – Synergi.
- Händelseanalys av allvarligare tillbud och olyckor.
- Riskanalys vid införande av nya metoder, teknik och organisationsförändringar ur ett patientsäkerhetsperspektiv.
- Patientsäkerhetsdialog i form av uppföljningsmöten mellan de lokala vårdenheterna och PSE, då det diskuteras patientsäkerhet, kunskapsbaserad och ändamålsenlig vård samt vårdhygien.
Det IT-baserade systemet för avvikelsehantering - Synergi - hanterar samtliga förekommande avvikelser inklusive arbetsskador. Samtliga medarbetare ska registrera avvikelser och förbättringsförslag. Under 2005 har ett brett införande av Synergi avslutats och 97 procent av landstingets produktionsenheter är nu anslutna. Därmed ges möjlighet till analys och uppföljning på landstingsnivå och drygt 60 procent av verksamhetsenheterna använder nu detta IT-stöd regelbundet i sin avvikelsehantering.
Antalet rapporterade avvikelser har ökat 2005 jämfört med 2004. Ökningen ska inte tolkas som att vården i landstinget blivit mer riskfylld utan är ett uttryck för att ”mörkertalet” för avvikelser tidigare har varit stort men att en riskmedvetenhet nu har börjat genomsyra organisationen. Riskmedvetenhet är alldeles nödvändig för ett offensivt säkerhetsarbete.