Lex Maria - Anmälan om komplikation vid behandling.
Chefläkare Hans Rutberg vid Universitetssjukhuset i Linköping har gjort en anmälan till Socialstyrelsen enligt Lex Maria.
Ärendet rör en kvinna som tidigare genomgått en operation där flera bukorgan transplanterats. Patienten sökte Universitetssjukhuset på grund av buksmärtor och under vårdtiden noterades en djup ventrombos (propp) höger arm. Behandlingen startade med blodförtunnande medicinering som gavs under 1 vecka. Patienten fick därefter ont i buken och det konstaterades vid utredning en blödning i området för de tidigare transplantationerna. Vid kontroll noterades att det blodförtunnande medlet givits i för hög dos. Patienten överfördes senare till Sahlgrenska sjukhuset där hon avled efter 3 veckor. Ärendet anmäls nu enligt Lex Maria då det är önskvärt att få handläggningen av fallet granskat av Socialstyrelsen.
Ytterligare upplysningar:
Chefläkare Hans Rutberg, 013-22 48 28
Socialstyrelsens beslut (dnr 41-1350/05):
Socialstyrelsen konstaterar att den ansvariga läkare som ordinerade det blodförtunnande medlet hade en stor arbetsbelastning under hösten 2004. Trots detta anser Socialstyrelsen emellertid att det fel som läkaren gjort sig skyldig till inte kan anses som ursäktligt. Ärendet har därför anmälts till Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd med yrkande om disciplinpåföljd. Situationen på sektionen har under denna period varit hårt ansträngd och ledningsansvariga bör därför åtgärda de brister som identifierats och analyserats i samband med verksamhetens orsaksanalys av felhändelsen.
Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnds beslut (dnr HSAN 2005/1791:A3)
Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd ålägger - med stöd av 5 kap. 3 § lagen (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område - den anmälde läkaren en varning.