Lex Maria – Anmälan om bristande samordning av vården
Chefläkare Christer Liedgren vid Vrinnevisjukhuset i Norrköping har gjort en anmälan till Socialstyrelsen enligt Lex Maria (dnr NSÖ-CL 2006-47).
Ärendet rör en patient med mångåriga besvär av bensår. Bensåren har försämrats trots många olika försök till åtgärder som kärl- och plastikkirurgiska ingrepp.
Flera vårdgivare har varit inkopplade samtidigt och har inte alltid haft kännedom om varandras insatser. Det har varit genomgående oklart vem som har varit patientansvarig läkare. Informationsöverföringen mellan vårdgivare har varit bristfällig. Det har sällan förekommit skriftlig informationsöverföring mellan olika vårdgivare i den öppna vården. Vidare har saknats dokumenterad planering av vården inom den öppna vården. Det har även förelegat brister i planeringen inför utskrivning från sjukhuset och när sådan har förekommit har endast delar av patientens totala vårdbehov tillgodosetts. Uppföljning av insatta åtgärder har varit bristfälliga. Då helhetsansvar har saknats för patientens vård bedöms detta ha medfört ett försämrat omhändertagande.
Patienten är avliden. Händelseanalys är genomförd och bifogad anmälan. Förslag till förbättrande åtgärd är bland annat inrättande av särskilda sårvårdsplatser.
Ytterligare upplysningar:
Chefläkare Christer Liedgren 011-22 20 29
Socialstyrelsens beslut (dnr 04255/2006, NSÖ-CL 2006-47)
Socialstyrelsen har fattat beslut i detta ärende 07-01-15. Av detta framgår att Socialstyrelsen ser allvarligt på de brister som redovisas i händelseanalysens sammanfattning. Under nästan hela vårdförloppet har det saknats en helhetssyn på patientens problem. Var och en har sett och behandlat sin del men vid flera tillfällen underlåtit att sända och söka information. Den information som faktiskt har sänts har vid flera tillfällen inte hamnat där den borde eller inte dokumenterats. Kommunikationen mellan olika yrkesutövare inom enheter och mellan olika enheter har brustit i flera avseenden. Uppföljning av vård och behandling har varit eftersatt och brister i dokumentationen har inte förbättrat vare sig uppföljning, kommunikation eller helhetssyn.
Av 3 kap, 1 § Socialstyrelsens föreskrifter SOSFS 2005:12 om ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet i hälso- och sjukvården framgår att vårdgivaren har ett ansvar att ge direktiv och säkerställa att ledningssystemet för varje verksamhet är ändamålsenligt med mål, organisationer, rutiner, metoder och vårdprocesser som säkerställer kvalitén samt ger direktiv och säkerställer att ledningssystemet inom ansvarsområdet är utformat så att vårdprocesserna fungerar verksamhetsöverskridande. Enligt 4 kap, 4 § skall ledningssystemet säkerställa att det finns rutiner som klargör ansvaret för samarbetet kring och planeringen av vården för enskilda patienter och för samverkan i vårdprocesserna inom och mellan yrkesgrupper, olika funktioner, enheter, nivåer, verksamheter och ansvarsområden samt olika vårdgivare.
Sammantaget visar händelserna i detta ärende på ett problem som inte är ovanligt när många vårdaktörer är involverade. Socialstyrelsen anser att ansvariga på olika nivåer ovillkorligen måste se över och åtgärda systembristerna för att patientsäkerheten skall kunna tillgodoses. Socialstyrelsen kommer under hösten 2007 att vid ett tillsynsbesök följa upp vilka åtgärder som vidtagits.
Socialstyrelsen kommer inte utöver den kritik som framgår av ovanstående bedömning och den uppföljning som nämnts, att vidta några ytterligare åtgärder med anledning av denna anmälan.
Beslutet kommer att registreras i Socialstyrelsens Riskdatabas.