Lex Maria – anmälan om försenad åtgärd.
Dnr NSÖ-CL 2007-64
Chefläkare Christer Liedgren vid Vrinnevisjukhuset i Norrköping har gjort en anmälan till Socialstyrelsen enligt Lex Maria.
Ärendet rör en medelålders man som söker sin vårdcentral för ryggbesvär och värk i höger ben. Erhåller smärtlindrande medicinering efter undersökning. Återkommer p g a förvärrade symptom två dagar senare varvid man finner tecken på försämrad cirkulation i höger ben. Remitteras då akut till Vrinnevisjukhuset. Här bekräftas den nedsatta cirkulationen i nedre delen av höger ben och patienten remitteras till Kärlkirurgiska kliniken US Linköping. Remitteringen sker dock inte akut och när patienten en knapp vecka senare efterfrågar remissen på Kärlkirurgiska kliniken har den inte anlänt dit. Patienten får då komma akut och får trombolysbehandling (blodproppslösande) omgående, dock utan effekt. Kärlkirurgisk operation bedömes utsiktslös.
Patienten får senare genomgå en amputation av höger underben.
Händelseanalys, d v s internutredning, pågår om det inträffade. Ärendet är också anmält till Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd, HSAN 2007/2643:B1.
Ytterligare upplysningar: Chefläkare Christer Liedgren, tel 011-22 20 29
SoS dnr 41-8040/07, (HSAN 07/2643:B1 - beslut:erinran),
NSÖ-CL 2007-64
Socialstyrelsen har fattat beslut i detta ärende 08-02-18. Av detta framgår att:
Ansvarsfrågan har utretts och bedömts av Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd och kommer därför inte att beröras i detta beslut.
Enligt uppgift har akutmottagningen rutiner för remisshanteringen. Viktigt är att alla som berörs av denna hantering känner till och noggrant följer rutinerna. Informationsansvaret ligger ytterst på verksamhetschefen. Samtliga medarbetare har även ett eget yrkesansvar som bl a innebär att följa upprättade instruktioner. Som hälso- och sjukvårdspersonal har man också en skyldighet att själv hålla sig informerad om det regelverk som gäller på arbetsplatsen.
Socialstyrelsen anser att det tog mer än nödvändig tid, 6 dagar, för sekreterarfunktionen att skriva ut remissen även om nu journal/diktat hade lagts i fel korg. När väl remissen skrevs skedde detta efter att man på kärlkirurgiska mottagningen efterlyst remissen. Visserligen innefattar den sammanhängande tiden en helg (lö-sö) och en helgdag (6 juni) men det är ändå en anmärkningsvärt lång tid.
Ledningsansvariga har att till Socialstyrelsen inkomma med en rapport avseende vilka åtgärder man vidtagit med anledning av felhändelsen. Belys huruvida ytterligare barriärer skapats och i så fall vilka. En kopia av PM för utgående remisser motses. Redogör även för sekreterarsituationen. Annat av betydelse för patientsäkerheten?
Rapporten bör vara Socialstyrelsen tillhanda senast 2008-04-18.
Beslut
Socialstyrelsen kommer inte, utöver begärd rapport, att vidta någon ytterligare åtgärd med anledning av anmälan.
Beslutet kommer att registreras i Socialstyrelsens RiskDataBas.