Lex Maria - anmälan ang. ung man som avlider kort tid efter kontakt med primärvård
NSV Cl 15/2008
Ung man söker vårdcentral på grund av halsont och bedöms ha en virusinfektion och även en misstänkt svampinfektion i svalget. Får behandling mot den senare.
Patienten införs 2 dagar senare med hjärtstopp till akutmottagningen och avlider. Man kan då konstatera ett högt blodsocker och rättsmedicinsk undersökning talar för att patienten avlidit i akut sockerkoma. Dödsfallet kan tillfullo förklaras av sjukdom.
En händelseanalys har utförts och åtgärdsförslag har lämnats för att förhindra ett upprepande av den tragiska händelsen. En Lex Maria anmälan görs för att få Socialstyrelsens bedömning av hur fallet handlagts.
Socialstyrelsen bedömning/beslut 2008-03-25 dnr 3051/2008
Anmälan bedöms innehålla en tillräcklig internutredning enligt anmälningsskyldigheten för Lex Maria. Orsaker till händelsen har identifierats och åtgärder kommer att vidtas, enligt föreskriften om ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet i hälso- och sjukvården, för att förhindra att liknande händelser upprepas.
Socialstyrelsen konstaterar att händelsen var oerhört tragisk. Den händelseanalys som verksamheten gjort beskriver tydligt händelseförloppet och visar på att handläggningen på vårdcentralen skötts på ett adekvat sätt. Socialstyrelsen instämmer i detta och anser att de åtgärder som föreslagits gagnar patientsäkerheten.
Beslut
Socialstyrelsen avslutar ärendet utan ytterligare åtgärder.
Upplysningar kan lämnas av chefläkare Torgny Lind, tel 0141-782 54.