| Webbsidan tillhör vårdprocessprogrammet för astmasjukdom. |
Välj i vänsterkolumnen den vårdenhet du är intresserad av. Möjligheten finns även att gå vidare till kvalitetsindikatorer.
Sjukhusvårdens ansvar 
Indikationer för remiss till specialistmottagning Diagnostik och utredning Allergiutredning
Allmänna behandlingsprinciper Farmakologisk behandling Monitorering
- Utredning av misstänkt astma som remitterats från primärvården
- Astmapatienter med behov av akutvård på sjukhus
- Astmapatienter med behandlingssteg 5, det vill säga kontinuerlig behandling med peroral steroid
- Astmapatienter med samtidig svår allergi eller annan komplicerande sjukdom
- Behandling med allergenspecifik immunoterapi (SCIT eller SLIT).
- Behandling med Anti IgE
- Förskrivning av nebulisator i hemmet
Till sidans topp
- Diagnosen är oklar eller differentialdiagnostiska problem föreligger
- Ytterligare diagnostisk utredning krävs, till exempel kompletterande allergidiagnostik eller bronkiella provokationstester
- Astman kompliceras av andra sjukdomstillstånd, till exempel sinuit, nasala polyper, aspergillos eller svår atopi
- Vid dåligt svar på insatt behandling
- Vid behov av second opinion
- Svår astma där kontinuerlig per oral steroidbehandling skall påbörjas
- Vid misstanke om yrkesrelaterad astma
- Vid misstanke om astma och NSAID/ASA överkänslighet
Till sidans topp
|
Astma - lungfunktionsdiagnostiska kriterier
- Variabilitet PEF > 20%
- Reversibilitet PEF > 15% eller > 60 liter per minut
- FEV1 > 12% och minst 200 milliliter
- Ansträngningstest PEF sjunker > 15%, FEV1 sjunker > 10%
- Peroral steroidtest PEF stiger > 20% eller FEV1 stiger > 12%
|
|
Differentialdiagnos vid astma
- KOL
- Infektionsutlöst hosta
- Kronisk bronkit
- Sensorisk hyperreaktivitet
- Lungsarkoidos
- Lungfibros
- Stämbandsdysfunktion (vocal cord dysfunction)
- Lungembolism
- Hjärtsvikt, famförallt hos äldre
|
Utredning av astma på specialistnivå skiljer sig i grunden inte från det som sker i primärvården. Specialistvården har dock möjlighet till ytterligare lungfunktionsutredningar av de patienter som har en mer komplicerad eller svårbedömd sjukdomsbild.
Spirometri
Utförs för att påvisa en variabel eller provocerbar obstruktiv och reversibel lungfunktionsnedsättning.
|
Lungfunktionsutredning vid diagnostik av astma i specialistvård
- PEF
- PEF dagbok
- Spirometri
- Reversibilitetstest
- Enkel ansträngningstest
- Peroral steroid test
|
NO i utandningsluft
Ger ett mått på framför allt eosinofil inflammation i luftvägarna.
- Ett NO-värde > 20 ppm talar för eosinofil inflammation i nedre luftvägarna
- Måttligt stegrade värden kan även ses vid till exempel luftvägsinfektioner och bronkiektasier
- Rökning ger lägre värden
- Nitrit rik mat ger högre värden
- Kan med fördel användas för att titrera ut lämplig dos av inhalationssteroid
|
TorrluftsprovokationGer en frisättning av mediatorer från inflammatoriska celler i slemhinnan vilken leder till bronkmuskelkontraktion.
- Torr luft med 5% CO2 inandas under maximal ventilation i 4 minuter
- Spirometri före och direkt efter provokation och efter 5, 10, 15 och 20 minuter
- Testet är positivt om man får en sänkning av FEV1 på minst 8-10 procent
- Skiljer astma från annan obstruktiv lungsjukdom
|
Mannitolprovokation
Testet motsvarar en torrluftsprovokation, den ger ett hyperosmolärt stimulus.
- Aridol® är ett färdigt inhalationspaket för mannitol-inhalationer i stigande koncentration
- Spirometrivärden följs
- Testet är positivt om FEV1 minskar 15% från utgångsvärdet eller sjunker 10% mellan två doser
- En negativ test utesluter inte astma
|
Metakolin/Histamin-provokation
Metakolin och Histamin ger genom en farmakologisk effekt kontraktion av glatt bronkialmuskulatur. Denna effekt är kraftigare vid ospecifik hyperreaktivitet.
- Specificiteten är hög, det vill säga en negativ test utesluter astma
- Sensitiviteten är lägre, det vill säga ett positivt test stöder astmadiagnos men kan också ses vid andra tillstånd, till exempel vid KOL-sjukdom eller postinfektiöst
- När FEV1 sjunkit minst 20% från utgångsvärdet beräknar man den accumulerade dosen eller koncentrationen av metakolin
- PD20 < 0,1 mg - kraftig hyperreaktivitet
- PD20 0,1-2 mg - måttlig hyperreaktivitet
- PD20 2-8 mg - lätt hyperreaktivitet
- PD20 > 8 mg - normalt
|
Impulsoscillometri (IOS)
Vid lugn andning kan man mäta perifer luftvägsobstruktion. Undersökningen kräver inte patientmedverkan i lika hög utsträckning som vanlig spirometri. Undersökningen genomförs på klinisk fysiologisk avdelning.
Capsaicintest
Undersökning som kan påvisa sensorisk hyperreaktivitet. Patienten andas in Capsaicin som utlöser hosta men ingen bronkobstruktion. Testet utförs för närvarande inte i Östergötland.
Till sidans topp
Pricktest
Standardpricktest innehåller de vanligaste inhalationsallergenen. Vid misstanke om födoämnesallergi kan pricktest med födoämnen göras, antingen med extrakt av allergenet eller med prick-prick test.
In vitrotester
Total IgE och specifika IgE kan komplettera pricktesterna. In vitrotesterna skall riktas mot misstänkta allergen.
Provokationer
Om pricktest och in vitrotester inte ger utslag men misstanken om allergi är stark kan man göra en provokation med allergenet. Normalt görs detta genom att allergenextrakt droppas i konjunktivalsäcken men provokationer med inhalation av allergen kan också göras. Allergenprovokationer görs endast i utvalda fall.
Till sidans topp
- Allergisanering
- Rökslutarstöd
- Inhalator/inhalationsteknik
- Andningsteknik
- Fysisk träning
|
GINA guidelines, behandlingsmål vid astma
- Uppnå symtomkontroll
- Förebygga försämringsperioder
- Bibehålla normal aktivitetsnivå, inklusive fysisk ansträngning
- Bibehålla lungfunktionen normal eller så nära normal som möjligt, undvika irreversibel luftvägsobstruktion
- Undvika biverkningar av medicinen
|
|
GINA guidelines, principer för modern astmabehandling
- Upprätta individuella behandlingsplaner för långtidsbehandling och akuta försämringar
- Undvika utlösande faktorer
- Erbjuda regelbunden uppföljning
- Följa astmans svårighetsgrad genom registrering av symtom och mätning av lungfunktion
- Utbilda patienten till samarbetspartner
|
|
Sekundärprevention/allergensanering
- Identifiera miljöer, allergener och irritanter som orsakar symtom (rökning, husdjur, kvalster, fukt och mögel)
- Ge information och rådgivning
|
Till sidans topp
Definition av dos inhalationssteroid i mikrogram
|
Vuxna |
|
|
|
Låg dos |
Medel-
hög dos |
Hög dos |
|
Beklometasondipropionat
(Diskhaler, Easyhaler) |
200-500 |
> 500-1000 |
> 1000-2000 |
Budesonid
(Turbohaler, Easyhaler) |
200-400 |
> 400-800 |
> 800-1600 |
Flutikasonpropionat
(Diskus) |
100-250 |
> 250-500 |
> 500-1000 |
Mometason
(Twisthaler) |
200-400 |
> 400-800 |
> 800-1200 |
Ciklesonid
|
80-160 |
> 160-320 |
> 320-1280 |
|
Underhållsbehandling av astma, grundprinciper
- Underhållsdosen ska ökas stegvis tills patienten uppnår tillfredställande astmakontroll
- Kombinationsbehandling ska ges om patienten behöver en medelhög kortisondos
- Underhållsdosen ska sänkas stegvis på försök om patienten är symtomfri 3-6 månader
- Se behandlingsrekommendationer från Läkemedelskommitténs expertgrupp, länk till höger i menyn
- OBS! Glöm ej behandla samtidig allergisk rinit
|
Allergenspecifik immunoterapi, subcutan
Genom specifik immunoterapi med allergenextrakt kan en toleransutveckling ske. Allergenextrakt tillförs subcutant i ökande doser varje vecka, uppdoseringen tar 7-16 veckor beroende på antal extrakt. När man nått underhållsdos ökas behandlingsintervallen till 6-8 veckor. Behandlingen pågår i 3-5 år och effekten är god. Av de personer som får allergenvaccination upplever 80-90 procent färre symtom och behöver därför mindre medicin. En del studier har visat att allergenvaccination minskar risken för att hösnuva skall utvecklas till allergisk astma. Behandlingen kan också minska risken för nya allergier.
Behandling med subcutan immunoterapi sker i Östergötland vid Allergicentrum i Linköping och vid medicin- och barnkliniken på Vrinnevisjukhuset i Norrköping. På Öron Näs och Hals Kliniken på Vrinnevisjukhuset sker också behandling vid allergisk rhinokonjunktivit samt mot bi- och getingallergi.
|
Allergier som kan behandlas med allergenvaccination
- Lövträd-, gräs- och gråbo-pollen
- Husdammskvalster
- Katt och hund
- Bi och getinggift
|
Man kan vaccinera sig mot 1-3 olika ämnen samtidigt.
|
Indikationer
- Besvärande allergisymtomen trots att man försöker undvika det man är allergisk mot
- Otillräcklig effekt av allergimedicinen
- Behov av allergimedicin dagligen under längre perioder eller under hela året
- Biverkningar av allergimedicinen
- Om patienten har hösnuva och börjar få besvär i luftrören såsom hosta och astmabesvär
- Svår allergireaktion efter bi- eller getingstick
Kontraindikationer
- Svårt allergiskt eksem eller svår astma
- Annan allvarlig allmänsjukdom
- Medicinering med beta-blockerare, tex Tenormin och Seloken
- Om patienten inte kan undvika det han är allergisk mot, till exempel har kvar pälsdjuret i hemmet
|
Specifik immunoterapi, sublingual (Grazax®)
Vid denna form av immunoterapi ges timotejextrakt sublingualt. Behandlingen sker i hemmet efter en första dos på kliniken. Behandlingsstart ska ske helst 4 månader före gräspollensäsong. Behandlingstiden är 3 års daglig behandling året runt. Då detta är en ny form av behandling bör den under de närmaste åren ske hos specialintresserad läkare för att säkerställa att behandlingen sker säkert och på nedanstående indikationer.
Indikationer
- Medelsvår till svår rhinokonjunktivit med eller utan lindrig-måttlig astma under gräspollensäsong
- Terapisvikt på adekvat famakologisk behandling
- Astman skall vara välkontrollerad, FEV1 > 70% av predikterat och inte behöva mer behandling än kortverkande luftrörsvidgare och lågdos inhalationssteroid
Kontraindikationer
- Symtomgivande allergisk rhinokonjunktivit av annat allergen där patienten inte kan undvika allergen (till exempel björk)
- Astma som behöver mer behandling än lågdosinhalationssteroid och kortverkande luftrörsvidgare
- Okontrollerad astma under säsong
- FEV1 < 70% av predikterat värde
- Graviditet
- Bristande medverkan (compliance)
- Andra allvarliga sjukdomar
|
Att tänka på inför remittering av dessa patienter:
- Har patienten en verifierad gräspollenallergi utan svår lövträdsallergi?
- Har patienten konsekvent och regelbundet behandlats med antihistamin och nasal steroid under minst en pollensäsong?
- Okontrollerad astma är kontraindicerat, gör spirometri före remittering
Behandling med anti-IgE (Xolair®)
Omalizumab (Xolair®) är i Sverige godkänt som tilläggsbehandling vid svår allergisk astma från 12 års ålder, vid nedsatt lungfunktion (FEV1<80%) och frekventa symtom med flera svåra exacerbationer trots hög dos inhalationssteroider och långverkande beta2-agonister. Omalizumab är en human anti-IgE antikropp som binds till fritt cirkulerande IgE. Detta medför att IgE inte kan binda sig till receptorerna på mediatorcellernas yta och det sker också en nedreglering av receptorerna. Tillsammans ger detta en minskning av de allergenutlösta astmabesvären.
Preparatet ges subcutant var annan till var fjärde vecka. Långtidseffekterna är ännu inte kända. Utvärdering av patientens symtom, exacerbationer och medicinförbrukning bör ske efter 16 veckors behandling.
Till sidans topp
Vid uppföljning av astma bör följande delar tas hänsyn till vid bedömningen av patientens sjukdomsgrad och effekt av medicinering:
- Lungfunktionsmätning, spirometri
- No-mätning
- Symtom: Exacerbationer
- Symtomformulär, exempelvis Astma Kontroll Test (ACT), eller Asthma Control Questionnaire (ACQ)
Till sidans topp