| Webbsidan tillhör vårdprocessprogrammet för KOL- sjukdom. |
Vårdcentralen är ofta den instans som träffar KOL- patienten först. Här måste därför finnas en liberal inställning till tidig diagnostik med tillgänglighet till framför allt spirometri för alla rökare som söker med luftvägssymptom.
Att prata tobaksfrågor är lika väl primärvårdens ansvar som någon annans, och är självfallet av stor betydelse hos denna patientgrupp.
De flesta KOL- patienter, möjligen undantaget dem med kronisk andningssvikt och multipla rehabiliteringsbehov/komplikationer, kan skötas på vårdcentralen. I regel kontrolleras de svårast sjuka KOL- patienterna på sjukhusens mottagningar. Lokala förutsättningar och avtal kan dock komma att styra denna uppdelning.
Astma/KOL-mottagning i primärvård 
Diagnostik och utredning Indikationer för remiss till specialistmottagning Icke farmakologisk behandling Farmakologisk behandling Akutbehandling på vårdcentral Kontrollintervaller KOL - uppföljning
Kriterier för astma/KOL- mottagning i primärvård:
- Specialutbildad sjuksköterska (minst 15 högskolepoäng inom området astma/allergi/KOL)
- Verksamhetsansvarig läkare med aktuell kunskap om diagnostik/behandling av astma/allergi/KOL och spirometritolkning
- Utrustad med spirometer och pulsoximeter. Oxygen- och nebuliseringsapparat om enheten behandlar akutfall
- Tidsbeställd mottagning och telefonrådgivning
- Bedriva strukturerade utredningar med lungfunktionsmätningar. Erbjuda uppföljning till prioriterade patienter enligt Socialstyrelsens riktlinjer.
- Ge patientundervisning och erbjuda rökslutarstöd
- Kvalitetsuppföljning enligt enhetens rutiner
- Samverka med sjukgymnast
- Mottagningsresurs per 1000 listade invånare per vecka: 1,5 timme (2 timmar om mottagningen även har hand om barn i skolåldern)
Till sidans topp
|
KOL skall misstänkas vid:
- Förekomst av riskfaktorer, främst tobaksrökning
- Hosta, sputumproduktion, andfåddhet och/eller pip i bröstet
- Återkommande bronkitepisoder eller långvariga förkylningar
- Nedsatt prestationsförmåga
- Lungröngenbild som inger misstanke om KOL
- Känd hjärtsjukdom med andfåddhet och nedsatt prestationsförmåga
Kronisk luftvägsobstruktion vid KOL bekräftas genom att:
- Med spirometri efter bronkdilatation påvisa att kvoten FEV1/VC <0.7 upp till 65 års ålder, och vid åldrar över 65 år FEV1/VC <0.65
- Genom att i vissa fall påvisa att luftvägsobstruktionen ej heller normaliseras efter steroidbehandling
Vid beräkning av kvoten används det högsta värdet av VC eller FVC
För diagnos krävs reversibilitetstest. Det är postdilatationsvärdet gällande kvoten FEV1/VC som fastställer diagnosen. Ett observandum är att en stor andel av KOL- patienterna uppvisar en signifikant reversibilitet.
Förutom en bra anamnes samt spirometri bör man i primärutredningen på vårdcentralen också överväga en lungröntgen, framför allt för att utesluta annan bakomliggande orsak till patientens symtom.
Vid medelsvår och svår KOL (stadium 3-4) rekommenderas att pulsoximetri utföres på alla för att i tid identifiera dem som kan ha en respiratorisk insufficiens och vara aktuella för oxygenbehandling i hemmet. |
|
Svårighetsgradering av KOL:
- Stadium 1 (preklinisk KOL) – FEV1 ≥80% av förväntat värde
- Stadium 2 (lindrig KOL) – FEV1 ≥50% och <80% av förväntat värde
- Stadium 3 (medelsvår KOL) – FEV1 ≥30% och <50% av förväntat värde
- Stadium 4 (svår KOL) – FEV1<30% av förväntat värde eller FEV1<50% samt definierade negativa prognosfaktorer (exempelvis svår kronisk hypoxi, kronisk hyperkapni, cirkulationspåverkan, låg kroppsvikt, hög ålder, forsatt rökning)
|
|
Differentialdiagnostik vid KOL:
- Astma
- Kronisk bronkit
- Hjärtsvikt
- Ischemisk hjärtsjukdom
- Lungcancer
- Interstitiell lungsjukdom
|
Tidig diagnostik/screening
Dålig lungfunktion är en av de viktigaste negativa prognosfaktorerna vid KOL och i princip kan inte förlorad lungfunktion återfås annat än i högst begränsad omfattning. Det är därför av största vikt att sjukdomen upptäcks/diagnosen ställs tidigt. Här har primärvården det största ansvaret som vanligen träffar patienter med risk för KOL, tillexempel i samband med en luftvägsinfektion. Genom att aktivt fråga individen om rökvanor kan göra att riskgruppen att utveckla KOL kan ringas in på ett enkelt sätt. Erbjudande om rökavvänjning kan ges tidigt till dem där KOL- diagnosen ställts för att på så sätt försöka påverka sjukdomsprocessen.
Spirometri är nyckeln och bör utföras hos rökare över 45 år som söker med dyspné, hosta, och/eller slemproduktion. Vederbörande läkare skriver remiss till enhetens astma/KOL- sjuksköterska för att inom några veckor få en spirometri utförd. Saknas denna resurs kan remiss skrivas till närliggande sjukhus.
I dagsläget finns ingen rekommendation i vare sig svenska eller internationella riktlinjer att screening med spirometri ska utföras på tillexempel alla rökare. Däremot belyses behovet av att utföra spirometri hos rökare över 45 år med symptom såsom beskrivs ovan.
Till sidans topp
- KOL stadium 4 (FEV1<30% av förväntat värde)
- Saturation <93 procent i vila om övrigt optimalt behandlad
- Önskemål om multidisciplinär rehabilitering
- Önskemål om KOL- skola
- Second opinion (hjälp med diagnostik/behandling)
Till sidans topp
Behandling av tobaksberoende
Tobaksavvänjning är grunden i all KOL- behandling, här har alla ett behandlingsansvar. För vidare information var vänlig gå vidare till Tobaksavvänjningsavsnittet som nås via "knapp/länk" till höger i vårdprocessprogrammet.
Nutrition
BMI<20 är en isolerad riskfaktor för död vid KOL. Mät alltid vikt och längd. Låg vikt är relaterad till dålig muskelfunktion, osteoporos och lägre livskvalitet. Tidig intervention är viktig!
Remiss till dietist bör ske:
- om BMI<20 och/eller en negativ viktutveckling (otillräcklig viktuppgång, viktnedgång samt vid aptitlöshet
- om BMI>30 på grund av ökad risk för sömnapné och övriga överviktsrelaterade sjukdomar
Vid grav malnutrition kan sondnäring/PEG övervägas (specialistfall).
Vid avancerad malnutrition kan koståtgärder vända en negativ viktutveckling och leda till ökat välbefinnande och minskad grad av andnöd.
Fysisk träning
Alla KOL-patienter har nytta av fysisk träning. Värdera alltid behovet av fysisk träning som behandlingsmöjlighet och remittera vid behov till sjukgymnast. Träningen bör vara 30-60 minuter 2-3 gånger/vecka (promenader, cykling med mera), men bör kompletteras med daglig fysisk aktivitet i sammanlagt 30 minuter. Rekommendationen är fysisk aktivitet >= 30 minuter/dag minst 5 dagar/vecka. Träning i grupp på sjukhus är i regel 1-2 timmar, 2-3 gånger/vecka, under 7-8 veckor. Därefter kan skriftligt individuellt träningsprogram utformas för att fortsätta med hemma, alternativt att KOL- patienten fortsätter träningen i till exempel Korpens eller patientföreningens regi. Även FAR är en möjlighet (Fysisk Aktivitet på Recept).
Träningen bör innehålla såväl kondition-, styrke- och rörlighetsträning och måste fortgå livslångt om kvarstående effekt ska ses.
Vid malnutrition bör extra näring erbjudas i samband med träning så att muskulaturen kan byggas upp.
Träning med syrgas ska ske på sjukhus. Detta kan bli aktuellt om saturationen sjunker under 88 procent i samband med fysisk träning.
Effekt av bättre prestationsförmåga ger högre livskvalitet, bättre förmåga att hantera andfåddheten, bättre skelettmuskelfunktion och minskad dynamisk hyperinflation.
Multidisciplinär rehabilitering kan vara svår att bedriva inom primärvård. Vissa råd och insatser kan göras även på den enskilda vårdcentralen via dietist, sjukgymnast och KOL- sjuksköterska. Detta är viktigt eftersom det geografiska avståndet till sjukhus kan utgöra ett hinder för patienten.
Till sidans topp
|
Farmakologisk underhållsbehandling
Rökstopp, vaccination, fysisk aktivitet samt att bedöma och behandla kardiovaskulära riskfaktorer, gäller för alla, oavsett stadie.
- Stadium 1-2 utan symptom (FEV1>=50 %) – Ingen behandling för luftvägarna.
- Stadium 1-2 med symptom (FEV1>=50 %) – Pröva vid behovsmedicinering med kortverkande bronkdilaterare. Om regelbunden behandling krävs pröva med långverkande bronkdilaterare, i första hand ett antikolinergikum. Som ett alternativ eller tillägg kan långverkande beta-2-agonist prövas.
- Stadium 3 (30<=FEV1<50 %) – Som stadium 2 + inhalationssteroid om upprepade exacerbationer i anamnesen. Inhalationssteroid ges alltid i kombination med långverkande beta-2-agonist.
- Stadium 4 (FEV1<30%) – Som stadium 3 + tillägg med oxygen vid kronisk andningssvikt.
Ipratropium ska inte användas vid behov hos patienter som behandlas med tiotropium.
Teofyllin bör inte användas vid KOL och perorala glukokortikosteroider bör användas endast i speciella situationer och inte rutinmässigt.
Acetylcystein har en skyddande effekt mot exacerbationer endast hos patienter som inte har behandling med inhalationssteroider.
|
Två nya KOL-läkemedel finns på marknaden, sedan slutet av 2010:
Indacaterol (Onbrez®), ultralångverkande beta-2-agonist
Indacaterol skall tills vidare förskrivas med restriktion tills mer kunskap om läkemedlets effekter har publicerats. Jämfört tiotropium är det något billigare men saknar fortfarande dokumentation om bl.a exacerbationer och mortalitet, vilket tiotropium har. Indacaterol kan ses som ett alternativ till tiotropium om KOL-patienter har svårt att tåla det eller om effekten är av tiotropium är dålig. Endos per dygn kan i sällsynta fall vara motiverat för de patienter som har svårigheter med två doser per dygn av formoterol eller salmeterol.
Roflumilast (Daxas®)
Expertgruppen föreslår att Roflumilast initialt skall förskrivas i samråd med specialistläkare på medicin-/lungmedicinska kliniker med erfarenheter av behandling av KOL-patienter. Roflumilast är ett nytt peroralt läkemedel för behandling av KOL. Dokumentation finns som tilläggsbehandling till långverkande bronkdilaterare för KOL-patienter med kronisk bronkit i stadium 3 och 4, företrädesvis med exacerbationer. Det är inte testat som tillägg till aktuell rekommenderad behandling (dvs tillägg till tiotropium och kombinationen långverkande beta2-agonist och inhalationssteroid) för ovan nämnda patienter. Denna grupp av läkemedel (fosfodiesterashämmare) har varit associerad med en hög biverkningsfrekvens och erfarenheterna av Roflumilast är hittills begränsade. Dygnskostnaden ligger i nivå med tiotropium. Subvention endast hos dem som provat inhalationssteroider men där denna behandling ej längre är lämplig (TLV-beslut dec-2010).
Vaccinationer
Årlig influensavaccination rekommenderas till alla med KOL. Pneumokockvaccination rekommenderas till alla KOL- patienter. Revaccination efter 5 år.
Till sidans topp
Med en exacerbation menas en akut försämring av det normala sjukdomstillståndet som kräver en förändring i patientens behandling. Symtomen utgörs ofta av utökad hosta, ökad sputa (med eller utan purulens) och/eller ökad dyspné.
En värdering av KOL- exacerbationens svårighetsgrad kan göras utifrån nedanstående tabell.
|
Lindrig - medel-
svår
försämring |
Svår
försämring |
Livs-
hotande
försämring |
Allmän-
påverkan |
Obetydlig-
lindrig |
Påverkad cyanos
ödem |
Konfusion-
koma |
|
Andnings-
påverkan |
Andnöd |
Andnöd i vila |
Kraftig andnöd i vila (behöver inte föreligga) |
Andnings-
frekvens |
<25/minut |
>25/minut |
Varierande |
Hjärt-
frekvens |
<110/minut |
>110/minut |
Varierande |
Saturation
luftandn. |
≥90% |
<90% |
<90% |
| Blodgas |
Behöver
vanligtvis
ej mätas |
PO2<8,0 kPa
PCO2≥6,5 kPa |
PO2<6,5 kPa
PCO2≥9,0 kPa
pH<7,3 |
Akutbehandling/exacerbation
Evaluering av patientens tillstånd: kontroll med pulsoxymeter, värdera allmäntillstånd, andnings- och hjärtfrekvens, överväg EKG. Eventuellt kontroll av blodstatus, CRP (CRP ofta normalt eller endast lätt förhöjt vid exacerbation).
Gör differentialdiagnostiska överväganden: Tänk på pneumoni, pneumothorax, lungemboli, hjärtsvikt, hjärtinfarkt.
Läkemedel: Ge oxygen via näsgrimma; börja med 1-2 liter/minut. Mål; saturation 88-92%. Risk för utveckling av hyperkapni.
Ge salbutamol 2,5-5mg och/eller ipratropium 0,5 mg via nebulisator, Behandlingen kan upprepas efter 30-45 minuter om otillfredställande effekt.
Ge terbutalin 0,25 - 0,50 mg subcutant om patienten inte orkar inhalera.
Vid dåligt svar eller om patienten inte orkar inhalera ge teofyllin 23 mg/ml cirka 0,30 ml/kg (20 ml vid 70 kilo) långsamt intravenöst (reducerad dos om patienten tar peroralt teofyllin).
Systemisk steroid exempelvis Prednisolon 30 mg. Betametason 4 mg/ml, 1 ml intravenöst kan ges om patienten ej kan ta peroralt. Fortsätt alltid med en peroral steroidkur i cirka 7 dagar, till exempel Prednisolon 30 mg x 1.
Infektionsbehandling ges om hållpunkter för bakteriell infektion finns (framför allt vid purulent sputa). I första hand amoxicillin 500 mg 1 x 3 eller doxycyklin 200 mg dag 1-3, därefter 100 mg 1 x 1. Behandlingstid 5-7 dagar. Vid svår KOL kan även gramnegativa bakterier (t.ex Pseudomonas) samt staphylococcus aureus förekomma, varför annat antibiotikaval då kan övervägas. |
Indikationer för remiss till akutmottagning
- Terapisvikt
- Dålig saturation (< 88-90%)
- Tidigare IVA-vård och/eller frekventa exacerbationer
- Svår/livshotande exacerbation
- Uttalad funktionspåverkan
- Om samtidigt andra signifikanta sjukdomar
- Om samtidigt grav malnutrition
Till sidans topp
Patienter med svår KOL (stadium 4) och multipla komplikationer, rehabiliteringsbehov samt de med kronisk andningssvikt, bör följas på sjukhus. Övriga kan kontrolleras inom primärvården. Lokala förutsättningar och avtal kan dock komma att styra denna uppdelning.
Regelbundna kontroller inklusive spirometri rekommenderas för rökande KOL- patienter, oavsett svårighetsgrad, samt vid medelsvår-svår KOL (stadium 3-4), oavsett rökning. För dessa patienter rekommenderas årlig kontroll.
KOL- patienter med preklinisk sjukdom (stadium 1), utan symtom och som inte röker, behöver inte kontrolleras regelbundet.
Till sidans topp