Streptokocker

Streptokockinfektioner inom barnomsorgen.
Förslag till handläggning vid misstanke om utbrott i barngrupp

Barnhälsovårdsöverläkare Göran Hermansson
Smittskyddsläkare Bengt Normann

---

Bakgrund
Streptokockinfektioner (egentligen infektioner med betahemolyserande streptokocker grupp A) är mycket vanliga och kan yttra sig på många olika sätt. Hos barn är de vanligaste sjukdomarna halsfluss och svinkoppor (impetigo), men hos barn under 3 år kan sjukdomsbilden likna en vanlig förkylning med feber och tjock, varig snuva. Små barn får också ganska ofta infektion i nagelbanden.

Vid infektion i svalget brukar ofta lymfkörtlarna i käkvinklarna svullna upp och bli ömma.

Vissa streptokocker kan orsaka scharlakansfeber, ett tillstånd som karakteriseras av en halsfluss samt ett mycket karakteristiskt småprickigt, rött hudutslag.

Ibland kan såväl barn som vuxna vara bärare av streptokocker i svalget utan att vara sjuka.

Inkubationstiden för dessa infektioner brukar vara 1 – 3 dagar.

Streptokocken är mycket känslig för penicillin, vilket är det antibiotikum som läkaren i första hand väljer vid infektion. Vid penicillinallergi finns det alltid alternativpreparat. Vid penicillinbehandling bedöms barnen vara smittfria efter två dygns behandling.

Smittvägar och smittspridning
Streptokockinfektioner är mycket smittsamma, inte minst i en daghemsmiljö. Bakterierna sprids som droppsmitta via saliv, näs- eller sårsekret. Bakterien kan också spridas genom direkt hudkontakt mellan människor samt indirekt via föremål (t.ex. leksaker, örngott etc.).

 A. Misstanke om utbrott
Då en tredjedel av barnen eller flera i en barngrupp är sjuka med misstänkt streptokockinfektion bör kontakt tas med BVC. BVC-sjuksköterskan tar kontakt med områdesansvarig läkare vid vårdcentralen där barnomsorgen är belägen. Denne är ansvarig för fortsatt handläggning som innebär att

1. Kontrollera om streptokockinfektion hos 3-4 barn redan är verifierat via vårdcentralen

2. Göra ett besök för att på plats för att

• kartlägga utbrottet (skriv upp vilka som varit sjuka och när de insjuknat, samt vilka som fått behandling)
• vid behov verifiera streptokockdiagnosen hos 3-4 barn genom bakteriologisk odling
• undersöka barn och personal (se symtom vid streptokockinfektion hos små barn nedan)
• ge hygienråd (se hygienråd nedan)
• ge skriftlig och muntlig information till personal och föräldrar. Denna skall, förutom information om problemen och om de åtgärder som kommer att vidtas, även innehålla en uppmaning till familjemedlemmar som får/har symtom att söka läkare.

Vid besöket rekommenderas att 3 personer från Vårdcentralen deltar, utrustade med odlingsrör, provtagningspinnar, etiketter, remisser, anteckningspapper, ev. informationsmaterial och en avdragsapparat. En läkare gör bedömningar, ger information, skriver recept och remisser. En sjuksköterska genomför odlingarna och är behjälplig i bedömning och information. En undersköterska eller sekreterare märker provrör och gör enklare noteringar om recept, bedömningar och andra åtgärder för journaldokumentation. Barnen drar ofta gärna sina egna etiketter.

3. Samtliga barn och personal med symtom förenligt med streptokockinfektion antibiotikabehandlas (se antibiotikabehandling nedan). Alla som behandlas bör få antibiotika samtidigt, samt uppmanas stanna hemma tills behandlingen pågått minst två dagar. Därefter kan barnet återgå till barngruppen om det är piggt och orkar delta i aktiviteterna.

B. Rundgång av streptokockinfektion inom enstaka familj
Prov för bakteriologisk odling tas från samtliga familjemedlemmar (se bakteriologisk diagnostik nedan).
Om streptokocker identifieras från något av proverna utöver det från indexpatienten, antibiotikabehandlas samtliga familjemedlemmar, även de där bakterieodlingen inte kunnat påvisa streptokocker.

C. Om odlingsverifierat utbrott av streptokockinfektion återkommer
Prov för bakteriologisk odling tas från personalen och samtliga barn i gruppen (se bakteriologisk diagnostik ovan).
Fråga efter sjukdom i familjerna.
Behandla samtidigt alla där odling visat växt av streptokocker, samt uppmana dem att stanna hemma tills de är återställda eller behandlingen pågått minst två dagar.

D. Om problemen kvarstår trots detta
Om nya sjukdomsfall uppträder trots åtgärderna enligt A-C ovan bör smittskyddsläkaren kontaktas.

Bakteriologisk diagnostik
Vid individuell rutindiagnostik av halsfluss används snabbtester eller odling. Vid epidemiologisk utredning rekommenderas alltid odling, som har högre känslighet och möjliggör mer utförlig analys av en bakteriestam.
Provtagning, se anvisningar från Enheten mikrobiologi, Laboratoriemedicin Östergötland, Universitetssjukhuset, 581 85 Linköping.

Skriv på remissen: Misstänkt streptokockutbrott på ...... (namnet på inrättningen). Spara stammen! (inget extra kommer att debiteras för detta).

Skicka prover till Enheten mikrobiologi, LMÖ, Universitetssjukhuset, 581 85 Linköping.

Bakteriologisk kontroll efter avslutad behandling skall endast utföras på klinisk indikation om barnet inte mår bra, aldrig annars!


Symtom vid streptokockinfektioner hos små barn
Följande symtom registreras vid kartläggning av streptokockutbrott i barngrupp:

- scharlakansfeber
- smultrontunga
- halsont med temp > 38 °C
- temp > 38 °C utan lokalsymtom
- stora ömmande körtlar på halsen
- impetigo (svinkoppor)
- paronyki (nagelbandsinflammation)
- munvinkelragader (sår/sprickor i munvinklarna)
- varig snuva


Hygienråd vid streptokockutbrott i barngrupp 

- Var ute extra mycket, även på vintern
- Undvik blandning med barn från andra barngrupper
- Tvätta dagligen leksaker som kan ha haft munkontakt
- Tvätta dagligen barnens örngott
- All tandborstning skall ske hemma - ej på daghemmet eller motsvarande
- Använd bara engångshanddukar


Antibiotikabehandling
I första hand: pcV 12,5 mg/kg kroppsvikt 2 ggr dagligen i 10 dagar.

Vid recidiv, eller om patienten behandlats med penicillin inom två veckor, bör man i stället välja 10 dagars behandling med cefalexin eller klindamycin, eftersom risken för recidiv annars blir oacceptabelt hög.

Vid penicillinallergi (typ I allergi) väljs i första hand klindamycin.

I de fall där föräldrar inte accepterar antibiotikabehandling erbjuds i stället bakterieodling samt avstängning från vistelse i barngruppen under den tid som barnet är streptokockbärare

---